ШАБЛОН ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
|
В управление Федеральной службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций по
_________________________________
(наименование территориального управления Роскомнадзора)
|
Исходящий №
|
|
|
Дата заполнения заявления
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)
1.
|
Организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица-заявителя
(фамилия, имя, отчество для индивидуального предпринимателя или физического лица)
|
|
2.
|
Почтовый адрес
|
|
3.
|
Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица)
|
|
4.
|
Код города, номер телефона
|
|
5.
|
Код города, номер факса
|
|
6.
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)
|
|
7.
|
Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)
|
|
8.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
9.
|
Название судна
|
|
10.
|
Наименование порта регистрации судна (населенный пункт)
|
|
11.
|
Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна)
|
|
12.
|
Серия и № свидетельства о праве собственности на судно
|
|
13.
|
Серия и № свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации
|
|
14.
|
Дата и номер разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции)
|
|
15.
|
Заявляемый срок действия разрешения на судовую радиостанцию
|
С учетом срока действия регистрации судна в Российской Федерации:
собственник судна - не более 10 лет;
ходовые испытания - не более 1 года;
в других случаях - срок не должен превышать срок действия договора аренды, бербоут-чартера договора и т.п. (но не более 10 лет)
|
19.*
|
РЭС, исключаемые из разрешения
|
Тип РЭС
|
Количество РЭС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Просим продлить срок действия разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции), используемую на ___________________________________________________________________
(морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного (река-море) плавания)
Приложение:
|
1. Доверенность, подтверждающая полномочия
на представление интересов совладельцев судна
(в случае нахождения судна в долевой собственности), и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.
2. Копии документов, подтверждающих право на эксплуатацию судна (договора аренды судна, бербоут-чартера договора, судового билета) или в случае перегона судна в Российскую Федерацию - договора купли-продажи (при необходимости).
3. Платежный документ (или его копия, заверенная банком), подтверждающий уплату государственной пошлины.
|
Руководитель**
М.П.
|
__________________
(подпись)
|
____________________
(инициалы, фамилия)
|
* Заполняется в случае прекращения использования отдельных РЭС в составе судовой радиостанции** В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица (подпись, инициалы и фамилия физического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного лица от имени физического лица (индивидуального предпринимателя)) |
