Оао «мнпф «аквилон» Лист 1 Анкета клиента


Скачать 117.52 Kb.
НазваниеОао «мнпф «аквилон» Лист 1 Анкета клиента
ТипАнкета
filling-form.ru > Договоры > Анкета

Резидент РФ

Нерезидент РФ

ОАО «МНПФ «АКВИЛОН»

Лист 1



Анкета клиента *

*Клиент - юридическое лицо; индивидуальный предприниматель; физическое лицо, занимающееся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой; иностранная структура без образования юридического лица.
«______» ________________201___г.

Клиент

Представитель Выгодоприобретатель

Анкета заполняется:

Первично Повторно

Номер и дата договора (дата начала отношений с клиентом)

№ ______________________ «______»__________________20___г.

Дата прекращения отношения с клиентом

«______»__________________20___г.

Изменение сведений

 Нет,  Есть, ____________________________________ Дата изменений « ___»_________ 20___г.

1. Полное наименование/ФИО


______________________________________________________________________

2. Сокращенное наименование




3. Наименование на иностранном языке (при наличии)




4. Организационно – правовая форма




5. Сведения о государственной регистрации

Регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП) __________________________

Дата регистрации (присвоения ОГРН/ОГРНИП)_______________________

Регистрирующий орган________________________________________

Место регистрации

6. Данные о регистрации для юридических лиц, зарегистрированных до 01.07.2002 г

Регистрационный номер: _______________________________________

Дата регистрации: ___________________________________________

Регистрирующий орган: _______________________________________

Место регистрации

7. Адрес места нахождения, указанного в ЕГРЮЛ, ЕГРИП

Индекс: _____________Страна: ______________________________ Область: ________________ Город: _______________________ Адрес:

8. ИНН/КПП




9. Сведения о лицензии для лицензируемых видов деятельности

Вид ____________________________________________________________

Дата выдачи ________________________ Номер ______________________

Лицензирующий орган ____________________________________________

_________________ Срок действия лицензии ________________________

10. Код (коды) Иностранной структуры без

образования юридического лица в государстве (на территории) ее регистрации (инкорпорации) в качестве налогоплательщика (или их аналоги)




11. Сведения о государственной регистрации Иностранной структуры без образования юридического лица

Регистрационный номер _____________________________________

Дата регистрации __________________________________________

Номер свидетельства _________________________________________

Место гос. Регистрации

12. Место ведения основной деятельности Иностранной структурой без образования юридического лица




13. В отношении трастов и иных иностранных структур без образования юридического лица с аналогичной структурой или функцией


Состав имущества, находящегося в управлении (собственности) ______________

_____________________________________________________________________

Фамилию, имя, отчество (при наличии) (наименование)_____________________

_____________________________________________________________________

Адрес места жительства (места нахождения) учредителей и доверительного собственника (управляющего)___________________________________________

14. Взаимоотношения с российскими налоговыми органами.

Является/не является российским налогоплательщиком.




15. ИНН/ КИО (для нерезидентов)

ИНН/ КИО: ____________________________________________________

Дата регистрации: ____________________ Наименование регистрирующего органа:

16. Для индивидуальных предпринимателей (Документ удостоверяющий личность)

Вид документа __________________ серия ______ номер ___________ Орган, выдавший документ, код подразделения ___________________ ________________________ Дата выдачи _____________________

17. Адрес (местонахождение)


Индекс: _____________Страна: ______________________________ Область: ________________ Город: _______________________ Адрес:

18. Контактные телефон/факс (с кодом города), адрес электронной почты, веб-сайт компании (при наличии)

Телефон: ______________________________ Факс: _______________

Адрес электронной почты: ______________________________________

www._____________________________________________________

19. Банковские реквизиты

Наименование банка: _________________________________________

Город ______________________________БИК: _____________________

К/С №________________________________________________________________

ИНН/КПП ______________________/__________________________

Р/С №

20. Владение расчетным счетом, зарегистрированным вне территории РФ

 Нет  Да, Если да, заполните следующее: Наименование государства / территории, где зарегистрирован банк___________________ Наименование банка

21. Лицо, имеющее право действовать от имени клиента без доверенности - Представитель*

Заполненная Анкета клиента – физического лица на Представителя является неотъемлемой частью настоящей Анкеты клиента

ФИО


_________________________________________________________


Должность




Сведения о документе, подтверждающем наличие полномочий представителя


Вид документа ______________________________________________

Номер документа _______________ Дата выдачи «____» _____________20 __

Срок полномочий: с ___.______.20___ г. по ____._________.20___ г.

22. Сведения о выгодоприобретателе *

Заполненная Анкета клиента на Выгодоприобретателя является неотъемлемой частью настоящей Анкеты клиента

Наименование организации / ФИО


_________________________________________________________


Сведения о документе, являющемся основанием, что данное лицо действует к выгоде клиента Фонда.



Вид документа ______________________________________________

Номер документа ____________________________________________

Дата выдачи _______________________________________________


* Поля для заполнения в случае, если более одного Представителя и/или выгодоприобретателя.

________________________________________

____________________________________________________________________________

_________________________________________


______________________________________________________________________________

23. Сведения о бенефициарных владельцах1

Заполненная Анкета клиента – физического лица на Бенефициарного владельца является неотъемлемой частью настоящей Анкеты клиента

Обоснования (нужное отметьте «V»):

□ единоличный исполнительный орган;

□ возможность контролировать действия Клиента;

□ владение прямо или косвенно (через третьих лиц) более 25% в уставном капитале (УК) клиента;

Ф.И.О. (полностью):__________________________________________________________________Доля в УК____%

Ф.И.О. (полностью):__________________________________________________________________Доля в УК____%

Ф.И.О. (полностью):__________________________________________________________________Доля в УК____%

24. Структура органов управления

Наименование и местонахождение органа управления

Персональный состав органа управления, владеющих

1 и более % акций (долей)

Полномочия органа управления (допускается ссылка на пункты устава)










25. Сведения о составе учредителей (участников)

ФИО/наименование

ИНН или код иностранной организации (при наличии)

Доля учредителя (участника) в уставном капитале/фонде (в %)










26.Информация о финансовом положении (последняя отчетная дата)

Один и более из перечисленных документов: бухгалтерский баланс, финансовая отчетность, налоговая декларация, аудиторское заключение

 Нет,  Есть подтверждающий документ,

Наименование документа ____________________________________________


27. Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда, стоимости имущества)

_____________________ __________________ ( _____________

______________________________________________) руб.

28. Сведения о процедурах проведения несостоятельности (банкротства), ликвидации, факта неисполнения денежных обязательств на дату представления документов

 Отсутствуют,  Есть Справки из Банка и/или Налогового органа об Отсутствии таких сведений  Неисполнение денежных обязательств,  Есть Справки из Банка и/или Налогового органа о неисполнении ден. обязательств Признание несостоятельности, ликвидации  ________________________________________________________

29. Информация о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Фондом (цель заключения договора)

 Негосударственное пенсионное обеспечение работников Клиента

 Иное, ________________________________________________

Предполагаемые отношения с Фондом носят характер:

 длительный;  краткосрочный;  разовый

30. Информация о целях финансово-хозяйственной деятельности (сведения о планируемых операциях, получение прибыли, реализация общественных проектов, иное)

 Деятельность по негосударственному пенсионному обеспечению.

 Деятельность в качестве страховщика по обязательному пенсионному страхованию

 Иное, ________________________________________________

31. Информация о деловой репутации (отзывы об оценки деловой репутации в письменном виде от деловых партнеров, кредитных организаций)

Есть отзыв, ____________________________________________

 Нет

32. Информация о наличии статуса эмитента ценных бумаг, допущенных к организованным торгам, раскрывающих информацию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах

Да, _____________________________________  Нет

33. Информация об осуществлении мер по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, в том числе, идентификации своих клиентов

 Да, принимаем меры

 Нет, меры не принимаем

 Нет обязанности принимать меры в соответствии с законодательством РФ

Клиент подтверждает, что им получено добровольное согласие его представителей, выгодоприобретателей и бенефициарных владельцев на предоставление, обработку и передачу в ОАО «МНПФ «АКВИЛОН», 105318, г. Москва, ул. Ибрагимова, д.15, корп.2 , лицензия №326/2 от 20.09.2005 года ( далее по тексту – Фонд), их персональных данных указанных в Анкете, а также полученных Фондом в целях организации деятельности по негосударственному пенсионному обеспечению, и/или деятельности по обязательному пенсионному страхованию, и/или деятельности по профессиональному пенсионному страхованию Заявителя, и/или лицензионной деятельности на условиях ниже:

a) Целью обработки Фондом указанных персональных данных, осуществляемых способом автоматизированных средств обработки персональных данных и без использования средств автоматизации, является заключение с Фондом любых договоров и соглашений и их дальнейшего исполнения, а также совершения иных действий, не противоречащих Законодательству РФ;

b) Фонд имеет право осуществлять следующие действия: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных;

c) Фонд имеет право на передачу указанных персональных данных третьим лицам, в соответствии с действующим законодательством РФ, а также если это необходимо для выполнения Фондом своих обязательств перед клиентом при условии обеспечения конфиденциальности передаваемых третьим лицам данных;

d) Согласие на обработку персональных данных, содержащееся в настоящей Анкете, действует с момента подписания Анкеты и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано клиентом в любое время путем подачи в Фонд письменного заявления в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных».

Образец оттиска печати организации





Достоверность указанной выше информации подтверждаю. Обязуюсь уведомлять Фонд об изменении данных, указанных в настоящей Анкете.

Должность, подпись, ФИО представителя, имеющего право действовать от имени клиента:

ФИО________________________________________________

Должность___________________________________________
Подпись ____________________________________________

Дата заполнения анкеты «___»___________20___г.




 Распечатано без личного присутствия клиента, в целях обновления сведений

Идентификацию личности клиента – физического лица произвел и данные проверил:

Уполномоченное лицо_____________________________________________________________

Должность, ФИО


Дата проверки Анкеты клиента – физического лица
«____» _________________ 20____ г. _____________________________________

подпись

__________________________________________________________________________________________________________________









1Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое, в конечном счете, прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом (иностранной структуры без образования юридического лица), либо имеет возможность контролировать действия клиента.

Похожие:

Оао «мнпф «аквилон» Лист 1 Анкета клиента iconОао «мнпф «аквилон» Лист 1 Анкета клиента
Клиент юридическое лицо; индивидуальный предприниматель; физическое лицо, занимающееся в установленном законодательством РФ порядке...

Оао «мнпф «аквилон» Лист 1 Анкета клиента iconАнкета физического лица-клиента /Представителя клиента/Выгодоприобретателя...
Представителя клиента/Выгодоприобретателя клиента/Бенефициарного владельца клиента

Оао «мнпф «аквилон» Лист 1 Анкета клиента iconОпросный лист к заявлению на подключение услуги «Защищенная передача...
Технический специалист со стороны ит подразделения клиента ответственный за настройку подключения

Оао «мнпф «аквилон» Лист 1 Анкета клиента iconАнкета клиента индивидуального предпринимателя
Анкета клиента – индивидуального предпринимателя, физического лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной...

Оао «мнпф «аквилон» Лист 1 Анкета клиента iconАнкета клиента индивидуального предпринимателя
Анкета клиента – индивидуального предпринимателя, физического лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной...

Оао «мнпф «аквилон» Лист 1 Анкета клиента iconАнкета-Заявление Клиента
Авторизация – подтверждение полномочий Клиента на осуществление Операций или получение информации о состоянии Счетов

Оао «мнпф «аквилон» Лист 1 Анкета клиента iconАнкета клиента/ выгодоприобретателя физического лица, индивидуального...
Предоставление Предприятием товаров/работ/услуг клиентам осуществляется только при положительном результате авторизации операций....

Оао «мнпф «аквилон» Лист 1 Анкета клиента iconАнкета бенефициарного владельца Клиента
Бенефициарным владельцем Клиента признается физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц), владеет...

Оао «мнпф «аквилон» Лист 1 Анкета клиента iconАнкета клиента (для физического лица)
Ценным бумагам, указывается Клиент. Депозитарий перечисляет Клиенту денежные средства в соответствии с банковскими реквизитами Клиента,...

Оао «мнпф «аквилон» Лист 1 Анкета клиента iconОпросный лист для проведения идентификации клиента – юридического...
Критериям отнесения клиентов к категории клиента – иностранного налогоплательщика и способы получения от них необходимой информации...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск