Клиент
| Представитель Выгодоприобретатель
|
Анкета заполняется:
| Первично Повторно
|
Номер и дата договора (дата начала отношений с клиентом)
| № ______________________ «______»__________________20___г.
|
Дата прекращения отношения с клиентом
| «______»__________________20___г.
|
Изменение сведений
| Нет, Есть, ____________________________________ Дата изменений « ___»_________ 20___г.
|
1. Полное наименование/ФИО
|
______________________________________________________________________
|
2. Сокращенное наименование
|
|
3. Наименование на иностранном языке (при наличии)
|
|
4. Организационно – правовая форма
|
|
5. Сведения о государственной регистрации
| Регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП) __________________________
Дата регистрации (присвоения ОГРН/ОГРНИП)_______________________
Регистрирующий орган________________________________________
Место регистрации
|
6. Данные о регистрации для юридических лиц, зарегистрированных до 01.07.2002 г
| Регистрационный номер: _______________________________________
Дата регистрации: ___________________________________________
Регистрирующий орган: _______________________________________
Место регистрации
|
7. Адрес места нахождения, указанного в ЕГРЮЛ, ЕГРИП
| Индекс: _____________Страна: ______________________________ Область: ________________ Город: _______________________ Адрес:
|
8. ИНН/КПП
|
|
9. Сведения о лицензии для лицензируемых видов деятельности
| Вид ____________________________________________________________
Дата выдачи ________________________ Номер ______________________
Лицензирующий орган ____________________________________________
_________________ Срок действия лицензии ________________________
|
10. Код (коды) Иностранной структуры без
образования юридического лица в государстве (на территории) ее регистрации (инкорпорации) в качестве налогоплательщика (или их аналоги)
|
|
11. Сведения о государственной регистрации Иностранной структуры без образования юридического лица
| Регистрационный номер _____________________________________
Дата регистрации __________________________________________
Номер свидетельства _________________________________________
Место гос. Регистрации
|
12. Место ведения основной деятельности Иностранной структурой без образования юридического лица
|
|
13. В отношении трастов и иных иностранных структур без образования юридического лица с аналогичной структурой или функцией
| Состав имущества, находящегося в управлении (собственности) ______________
_____________________________________________________________________
Фамилию, имя, отчество (при наличии) (наименование)_____________________
_____________________________________________________________________
Адрес места жительства (места нахождения) учредителей и доверительного собственника (управляющего)___________________________________________
|
14. Взаимоотношения с российскими налоговыми органами.
Является/не является российским налогоплательщиком.
|
|
15. ИНН/ КИО (для нерезидентов)
| ИНН/ КИО: ____________________________________________________
Дата регистрации: ____________________ Наименование регистрирующего органа:
|
16. Для индивидуальных предпринимателей (Документ удостоверяющий личность)
| Вид документа __________________ серия ______ номер ___________ Орган, выдавший документ, код подразделения ___________________ ________________________ Дата выдачи _____________________
|
17. Адрес (местонахождение)
| Индекс: _____________Страна: ______________________________ Область: ________________ Город: _______________________ Адрес:
|
18. Контактные телефон/факс (с кодом города), адрес электронной почты, веб-сайт компании (при наличии)
| Телефон: ______________________________ Факс: _______________
Адрес электронной почты: ______________________________________
www._____________________________________________________
|
19. Банковские реквизиты
| Наименование банка: _________________________________________
Город ______________________________БИК: _____________________
К/С №________________________________________________________________
ИНН/КПП ______________________/__________________________
Р/С №
|
20. Владение расчетным счетом, зарегистрированным вне территории РФ
| Нет Да, Если да, заполните следующее: Наименование государства / территории, где зарегистрирован банк___________________ Наименование банка
|
21. Лицо, имеющее право действовать от имени клиента без доверенности - Представитель*
Заполненная Анкета клиента – физического лица на Представителя является неотъемлемой частью настоящей Анкеты клиента
|
ФИО
| _________________________________________________________
|
Должность
|
|
Сведения о документе, подтверждающем наличие полномочий представителя
| Вид документа ______________________________________________
Номер документа _______________ Дата выдачи «____» _____________20 __
Срок полномочий: с ___.______.20___ г. по ____._________.20___ г.
|
22. Сведения о выгодоприобретателе *
Заполненная Анкета клиента на Выгодоприобретателя является неотъемлемой частью настоящей Анкеты клиента
|
Наименование организации / ФИО
| _________________________________________________________
|
Сведения о документе, являющемся основанием, что данное лицо действует к выгоде клиента Фонда.
| Вид документа ______________________________________________
Номер документа ____________________________________________
Дата выдачи _______________________________________________
|
* Поля для заполнения в случае, если более одного Представителя и/или выгодоприобретателя.
|
________________________________________
| ____________________________________________________________________________
|
_________________________________________
| ______________________________________________________________________________
|
23. Сведения о бенефициарных владельцах1
Заполненная Анкета клиента – физического лица на Бенефициарного владельца является неотъемлемой частью настоящей Анкеты клиента
|
Обоснования (нужное отметьте «V»):
□ единоличный исполнительный орган;
□ возможность контролировать действия Клиента;
□ владение прямо или косвенно (через третьих лиц) более 25% в уставном капитале (УК) клиента;
Ф.И.О. (полностью):__________________________________________________________________Доля в УК____%
Ф.И.О. (полностью):__________________________________________________________________Доля в УК____%
Ф.И.О. (полностью):__________________________________________________________________Доля в УК____%
|
24. Структура органов управления
|
Наименование и местонахождение органа управления
| Персональный состав органа управления, владеющих
1 и более % акций (долей)
| Полномочия органа управления (допускается ссылка на пункты устава)
|
|
|
|
25. Сведения о составе учредителей (участников)
|
ФИО/наименование
| ИНН или код иностранной организации (при наличии)
| Доля учредителя (участника) в уставном капитале/фонде (в %)
|
|
|
|
26.Информация о финансовом положении (последняя отчетная дата)
|
Один и более из перечисленных документов: бухгалтерский баланс, финансовая отчетность, налоговая декларация, аудиторское заключение
| Нет, Есть подтверждающий документ,
Наименование документа ____________________________________________
|
27. Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда, стоимости имущества)
| _____________________ __________________ ( _____________
______________________________________________) руб.
|
28. Сведения о процедурах проведения несостоятельности (банкротства), ликвидации, факта неисполнения денежных обязательств на дату представления документов
|
Отсутствуют, Есть Справки из Банка и/или Налогового органа об Отсутствии таких сведений Неисполнение денежных обязательств, Есть Справки из Банка и/или Налогового органа о неисполнении ден. обязательств Признание несостоятельности, ликвидации ________________________________________________________
|
29. Информация о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Фондом (цель заключения договора)
| Негосударственное пенсионное обеспечение работников Клиента
Иное, ________________________________________________
Предполагаемые отношения с Фондом носят характер:
длительный; краткосрочный; разовый
|
30. Информация о целях финансово-хозяйственной деятельности (сведения о планируемых операциях, получение прибыли, реализация общественных проектов, иное)
| Деятельность по негосударственному пенсионному обеспечению.
Деятельность в качестве страховщика по обязательному пенсионному страхованию
Иное, ________________________________________________
|
31. Информация о деловой репутации (отзывы об оценки деловой репутации в письменном виде от деловых партнеров, кредитных организаций)
| Есть отзыв, ____________________________________________
Нет
|
32. Информация о наличии статуса эмитента ценных бумаг, допущенных к организованным торгам, раскрывающих информацию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах
|
Да, _____________________________________ Нет
|
33. Информация об осуществлении мер по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, в том числе, идентификации своих клиентов
|
Да, принимаем меры
| Нет, меры не принимаем
| Нет обязанности принимать меры в соответствии с законодательством РФ
|
Клиент подтверждает, что им получено добровольное согласие его представителей, выгодоприобретателей и бенефициарных владельцев на предоставление, обработку и передачу в ОАО «МНПФ «АКВИЛОН», 105318, г. Москва, ул. Ибрагимова, д.15, корп.2 , лицензия №326/2 от 20.09.2005 года ( далее по тексту – Фонд), их персональных данных указанных в Анкете, а также полученных Фондом в целях организации деятельности по негосударственному пенсионному обеспечению, и/или деятельности по обязательному пенсионному страхованию, и/или деятельности по профессиональному пенсионному страхованию Заявителя, и/или лицензионной деятельности на условиях ниже:
a) Целью обработки Фондом указанных персональных данных, осуществляемых способом автоматизированных средств обработки персональных данных и без использования средств автоматизации, является заключение с Фондом любых договоров и соглашений и их дальнейшего исполнения, а также совершения иных действий, не противоречащих Законодательству РФ;
b) Фонд имеет право осуществлять следующие действия: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных;
c) Фонд имеет право на передачу указанных персональных данных третьим лицам, в соответствии с действующим законодательством РФ, а также если это необходимо для выполнения Фондом своих обязательств перед клиентом при условии обеспечения конфиденциальности передаваемых третьим лицам данных;
d) Согласие на обработку персональных данных, содержащееся в настоящей Анкете, действует с момента подписания Анкеты и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано клиентом в любое время путем подачи в Фонд письменного заявления в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных».
|
Образец оттиска печати организации
|
|
Достоверность указанной выше информации подтверждаю. Обязуюсь уведомлять Фонд об изменении данных, указанных в настоящей Анкете.
Должность, подпись, ФИО представителя, имеющего право действовать от имени клиента:
| ФИО________________________________________________
Должность___________________________________________ Подпись ____________________________________________
Дата заполнения анкеты «___»___________20___г.
|