Зарегистрировано в НПФ «КАПИТАН»
№_______________ дата ___________2017г.
Подпись____________________
|
|
Ликвидатору
Негосударственного Пенсионного Фонда «КАПИТАН»
Волкову Виталию Александровичу
|
|
|
ТРЕБОВАНИЕ КРЕДИТОРА
I. Сведения о кредиторе образец заполнения
ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ
|
(Фамилия, имя, отчество)
|
Кредитор
ИНН
|
7
|
8
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
в лице представителя _________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество)
действующего на основании доверенности № _______________ от____________
(реквизиты доверенности)
*(поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора требование подписывает его представитель по доверенности)
Номер лицевого счета в НПФ
Число, месяц, год рождения кредитора
серия
|
4000
|
номер
|
123456
|
выдан
|
Документ, удостоверяющий личность кредитора: Паспорт РФ
25 ОМ Г.САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
Почтовый адрес для переписки
почтовый индекс
|
1
|
9
|
2
|
4
|
5
|
5
|
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
|
НЕВСКИЙ ПР., Д. 45, КВ. 45
|
|
(республика, край, область населенный пункт, улица, дом, корпус)
|
Адрес электронной почты (при наличии)
Контактный телефон
II. Основания возникновения требований
1. Договоры, заключенные с Фондом:
№
|
Наименование договора
|
Номер договора
|
Дата заключения договора
|
Сумма задолженности, руб.
|
1.
|
ДОГОВОР ДПО
|
067643
|
01.01.2005
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Другие основания возникновения требований:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и другие основания с указанием суммы)
Прошу включить мои требования в реестр заявленных требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом «О несостоятельности (банкротстве)».
Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем перечисления на счет по следующим реквизитам:
|
ООО «БАНК ОРАНЖЕВЫЙ»
|
(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)
|
БИК банка
|
0
|
4
|
4
|
0
|
3
|
0
|
9
|
0
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Получатель: ______________________________________________________________________
(*Получателем может являться третье лицо только в случае предоставления нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору)
лицевой счет получателя
4
|
0
|
8
|
0
|
7
|
8
|
1
|
0
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
Приложения:
КОПИЯ ПАСПОРТА – 2 ЛИСТА
КОПИЯ ДОГОВОРА – 4 ЛИСТА
КОПИЯ РЕКВИЗИТОВ – 1 ЛИСТ
_____________ «12» ИЮЛЯ 2017 года
(подпись)
Обязательства перед застрахованными лицами (их правопреемниками) определяются по сведениям, имеющимся в Фонде.
Для получения от кредиторов - физических лиц информации о способе осуществления расчетов по выкупным суммам, а также сведений, необходимых для выполнения Фондом функций налогового агента может быть осуществлен запрос дополнительной информации.
При утере каких-либо документов указать об этом в разделе «Примечание». |
