Приложение № 2
к Административному регламенту
Образец заполнения заявления о предоставлении муниципальной услуги по выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам города Калининграда тяжеловесного транспортного средства
ООО «Весна»
236011, г. Калининград, ул. Красная, 5с
Исх. от 10.01.2013 № 4/2
Поступило в комитет городского хозяйства
администрации городского округа
«Город Калининград»
дата __________ № _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам тяжеловесного транспортного средства
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
|
ООО «Весна»
|
236011, г. Калининград, ул. Красная, 5с, 33-33-33
|
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства *
|
3905086921/108906000412
|
Маршрут движения
|
Ул. Киевская,23 – пр. Калинина, ул. Дзержинского,168 и обратно.
|
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
|
местная
|
На срок
|
с
|
30.01.2016
|
по
|
29.04.2016
|
На количество поездок
|
2
|
Характеристика груза:
|
нет
|
|
|
Наименование **
|
Габариты
|
Масса
|
Без груза
|
|
|
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
|
Автокран TEREX AC 35L
|
Параметры транспортного средства (автопоезда)
|
Масса транспортного
средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)
|
26,0/26,0
|
Масса тягача (т)
|
Масса прицепа (полуприцепа) (т)
|
|
|
Расстояние между осями
|
3,5
|
Нагрузка на оси (т)
|
13,0 13,0
|
Габариты транспортного средства (автопоезда):
|
Длина (м)
|
Ширина (м)
|
Высота (м)
|
Минимальный радиус поворота с грузом (м)
|
10,79
|
2,55
|
3,38
|
7,6
|
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
|
Без сопровождения
|
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного
средства (автопоезда) (км/час)
|
60
|
Банковские реквизиты
|
|
р/с 40702780200113000547 в филиале ОАО Банк ВТБ в Калининграде,
К/С 30101540500000000257, БИК 042475564
|
Оплату гарантируем
|
Директор
|
Иванов
|
И.И. Иванов
|
(должность)
|
(подпись)
|
(фамилия)
|
|
|
|
|
____________________________
* Для российских владельцев транспортных средств.
** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления). |
