колодец, родник, колонка для набора воды, другое __________________________
___________________________________________________________________________
расстояние до источника водоснабжения (км) ____________________________
ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат), канализация
(да, нет) (подчеркнуть)
Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?) ____________
___________________________________________________________________________
наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире,
в подъезде, во дворе) _____________________________________________________
какие? ________________________________________________________________
Наличие подсобного хозяйства: дача (______ соток); участок земли (_____
соток); рогатый скот, птица, пчелы (указать) ______________________________
4. Семейное положение
Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), проживающий с
иными родственниками, другое ______________________________________________
Среднедушевой доход: _______рублей, что составляет _____% от величины
прожиточного минимума, действующего на день проведения оценки
индивидуальной нуждаемости.
Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное
(расшифровать) ____________________________________________________________
Наличие вредных привычек: да (каких? ________________________________),
нет
Состав семьи, в которой проживает потенциальный клиент (клиент)
Ф.И.О.
|
Дата рождения,
дееспособность,
трудоспособность
|
Степень
родства
|
Размер дохода
за последние
3 мес.,
предшествующие
моменту
обращения
|
Наличие
регистрации
в данной
квартире
(доме)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных, нуждающихся в помощи родственников <*>
Ф.И.О.
|
Родственное
отношение,
дееспособность,
трудоспособность
|
Наличие или
отсутствие
родственных
связей, виды
поддержки и
ухода,
периодичность,
условия
оказания
помощи
|
Социальный
статус,
место
работы или
учебы
|
Доход
трудоспособного
родственника
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь:
соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть), иное
______________________________________________ периодичность помощи ______,
условия оказания помощи (бесплатно, за плату)
5. Заключение лечебно-профилактического учреждения
Предоставление социального обслуживания на дому (подчеркнуть):
нуждается, не нуждается в предоставлении социального обслуживания.
Медицинские противопоказания: есть, нет.
Предоставление социального обслуживания в стационарных учреждениях
социального обслуживания <*> (подчеркнуть):
нуждается в предоставления социального обслуживания в стационарных
учреждениях социального обслуживания общего типа, психоневрологического
профиля (подчеркнуть);
не нуждается в предоставления социального обслуживания в стационарных
учреждениях социального обслуживания.
Медицинские противопоказания: есть, нет.
Дееспособен, частично дееспособен, недееспособен.
Наличие вредных привычек: имеют ли место злоупотребления алкоголем,
наркотиками; частота; проводимое лечение __________________________________
Основание: справка клинико-экспертной комиссии N ____ от ______ 20__ г.
выдана ____________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
6. Возможности выполнения различных видов деятельности
и оценка факторов риска
Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения элементарной
деятельности (с приложением анкеты): ______________________________________
Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения сложных
действий (с приложением анкеты): __________________________________________
Общее количество баллов: ______________________________________________
Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью,
утрачена частично, не утрачена.
Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью,
утрачена частично; не утрачена.
Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни:
утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена.
Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме,
сохранена частично, полностью утрачена.
Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные
ограничения; не ограничена.
Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения,
частичные ограничения; не ограничена.
Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное,
маловыраженное, отсутствует.
Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению
трудной жизненной ситуации: отсутствие родственников (полное отсутствие, по
месту проживания, в данном населенном пункте, другое), одиночество;
проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств,
аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара
и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка,
несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни
вследствие отсутствия наблюдения; другие факторы (какие?)
___________________________________________________________________________
Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию:
наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный
настрой клиента (потенциального клиента), активное стремление к компенсации
имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование
вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение
объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания клиента
(потенциального клиента) или в районе проживания клиента, другие факторы
(какие?) __________________________________________________________________
Заключение комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости
потенциального клиента (клиента) в предоставлении
отдельных форм социального обслуживания
Степень индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального
обслуживания:
0 степень, 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень; 5 степень; 6
степень; 7 степень; 8 степень, 9 степень, 10 степень.
Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть).
Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) ______________________
Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):
1) предоставление социального обслуживания на дому;
2) социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального
обслуживания:
общего типа;
психоневрологического профиля.
Рекомендованные виды социальных услуг на дому (подчеркнуть):
социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические,
социально-педагогические, социально-экономические, социально-правовые
услуги.
Продолжительность предоставления социального обслуживания:
1) предоставление социального обслуживания на дому на постоянной
основе, на временной основе на срок до ____________________________________
в том числе предоставление социально-медицинских услуг на дому на
постоянной основе, на временной основе на срок до ________________________;
2) социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального
обслуживания на постоянной основе, на временной основе на срок до ________.
Необходимость увеличения максимального объема рекомендованного
социального обслуживания на дому до 20% (да, нет) (подчеркнуть).
Причины необходимости увеличения максимального объема рекомендованного
социального обслуживания на дому __________________________________________
__________________________________________________________________________,
% увеличения _____ (указать).
Максимальный объем рекомендованного социального обслуживания на дому в
месяц (в рамках перечня гарантированных государством социальных услуг):
Максимальное количество рекомендуемых для оказания социальных услуг
(ед.) _.
Максимальное время, рекомендуемое для оказания социальных услуг
__________.
Необходимый клиенту (потенциальному клиенту) объем социального
обслуживания на дому в неделю / месяц (в рамках перечня гарантированных
государством социальных услуг):
Наименование
необходимой
социальной
услуги
|
Кратность
предоставления
(в неделю /
месяц)
|
Количество
необходимых
услуг в
неделю /
месяц
|
Среднее время,
рекомендуемое
для оказания
гарантированных
социальных услуг
|
Время оказания
необходимых
социальных
услуг в
неделю/месяц
(с учетом
фактических
обстоятельств)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общее количество необходимых социальных услуг в месяц ________________.
Общее время, необходимое для оказания социальных услуг в месяц _______.
Условия предоставления социального обслуживания.
Социальное обслуживание на дому: бесплатно, с частичной оплатой, с
полной оплатой.
Стационарное социальное обслуживание: бесплатно, частичная оплата за
счет средств клиента; частичная (полная) оплата за счет средств
родственников.
Дополнительные данные _________________________________________________
Дата: _________________________________________________________________
Председатель Комиссии:
Ф.И.О. ___________________________ Подпись
Члены Комиссии:
Ф.И.О. ________________________________ Подпись
Ф.И.О. ________________________________ Подпись
Ф.И.О. ________________________________ Подпись
Ф.И.О. ________________________________ Подпись
--------------------------------
<*> Заполняется только при рассмотрении вопроса о предоставлении стационарного социального обслуживания.
Приложение N 10
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
ПРОТОКОЛ
ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО ОЦЕНКЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ НУЖДАЕМОСТИ ГРАЖДАН
В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
N ______ ОТ "____" ___________ 20___ Г.
___________________________________________________________________________
|
