Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги


НазваниеПриказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги
страница16/18
ТипРегламент
filling-form.ru > бланк заявлений > Регламент
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

колодец, родник, колонка для набора воды, другое __________________________

___________________________________________________________________________

расстояние до источника водоснабжения (км) ____________________________

ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат), канализация

(да, нет) (подчеркнуть)

Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?) ____________

___________________________________________________________________________

наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире,

в подъезде, во дворе) _____________________________________________________

какие? ________________________________________________________________

Наличие подсобного хозяйства: дача (______ соток); участок земли (_____

соток); рогатый скот, птица, пчелы (указать) ______________________________
4. Семейное положение
Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), проживающий с

иными родственниками, другое ______________________________________________

Среднедушевой доход: _______рублей, что составляет _____% от величины

прожиточного минимума, действующего на день проведения оценки

индивидуальной нуждаемости.

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное

(расшифровать) ____________________________________________________________

Наличие вредных привычек: да (каких? ________________________________),

нет

Состав семьи, в которой проживает потенциальный клиент (клиент)


Ф.И.О.

Дата рождения,

дееспособность,

трудоспособность

Степень

родства

Размер дохода

за последние

3 мес.,

предшествующие

моменту

обращения

Наличие

регистрации

в данной

квартире

(доме)




























































































Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных, нуждающихся в помощи родственников <*>


Ф.И.О.

Родственное

отношение,

дееспособность,

трудоспособность

Наличие или

отсутствие

родственных

связей, виды

поддержки и

ухода,

периодичность,

условия

оказания

помощи

Социальный

статус,

место

работы или

учебы

Доход

трудоспособного

родственника













































































Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь:

соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть), иное

______________________________________________ периодичность помощи ______,

условия оказания помощи (бесплатно, за плату)
5. Заключение лечебно-профилактического учреждения
Предоставление социального обслуживания на дому (подчеркнуть):

нуждается, не нуждается в предоставлении социального обслуживания.

Медицинские противопоказания: есть, нет.

Предоставление социального обслуживания в стационарных учреждениях

социального обслуживания <*> (подчеркнуть):

нуждается в предоставления социального обслуживания в стационарных

учреждениях социального обслуживания общего типа, психоневрологического

профиля (подчеркнуть);

не нуждается в предоставления социального обслуживания в стационарных

учреждениях социального обслуживания.

Медицинские противопоказания: есть, нет.

Дееспособен, частично дееспособен, недееспособен.

Наличие вредных привычек: имеют ли место злоупотребления алкоголем,

наркотиками; частота; проводимое лечение __________________________________

Основание: справка клинико-экспертной комиссии N ____ от ______ 20__ г.

выдана ____________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)
6. Возможности выполнения различных видов деятельности

и оценка факторов риска
Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения элементарной

деятельности (с приложением анкеты): ______________________________________

Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения сложных

действий (с приложением анкеты): __________________________________________

Общее количество баллов: ______________________________________________

Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью,

утрачена частично, не утрачена.

Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью,

утрачена частично; не утрачена.

Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни:

утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена.

Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме,

сохранена частично, полностью утрачена.

Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные

ограничения; не ограничена.

Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения,

частичные ограничения; не ограничена.

Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное,

маловыраженное, отсутствует.

Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению

трудной жизненной ситуации: отсутствие родственников (полное отсутствие, по

месту проживания, в данном населенном пункте, другое), одиночество;

проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств,

аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара

и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка,

несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни

вследствие отсутствия наблюдения; другие факторы (какие?)

___________________________________________________________________________

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию:

наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный

настрой клиента (потенциального клиента), активное стремление к компенсации

имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование

вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение

объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания клиента

(потенциального клиента) или в районе проживания клиента, другие факторы

(какие?) __________________________________________________________________
Заключение комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости

потенциального клиента (клиента) в предоставлении

отдельных форм социального обслуживания
Степень индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального

обслуживания:

0 степень, 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень; 5 степень; 6

степень; 7 степень; 8 степень, 9 степень, 10 степень.

Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть).

Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) ______________________

Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

1) предоставление социального обслуживания на дому;

2) социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального

обслуживания:

общего типа;

психоневрологического профиля.

Рекомендованные виды социальных услуг на дому (подчеркнуть):

социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические,

социально-педагогические, социально-экономические, социально-правовые

услуги.

Продолжительность предоставления социального обслуживания:

1) предоставление социального обслуживания на дому на постоянной

основе, на временной основе на срок до ____________________________________

в том числе предоставление социально-медицинских услуг на дому на

постоянной основе, на временной основе на срок до ________________________;

2) социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального

обслуживания на постоянной основе, на временной основе на срок до ________.

Необходимость увеличения максимального объема рекомендованного

социального обслуживания на дому до 20% (да, нет) (подчеркнуть).

Причины необходимости увеличения максимального объема рекомендованного

социального обслуживания на дому __________________________________________

__________________________________________________________________________,

% увеличения _____ (указать).

Максимальный объем рекомендованного социального обслуживания на дому в

месяц (в рамках перечня гарантированных государством социальных услуг):

Максимальное количество рекомендуемых для оказания социальных услуг

(ед.) _.

Максимальное время, рекомендуемое для оказания социальных услуг

__________.

Необходимый клиенту (потенциальному клиенту) объем социального

обслуживания на дому в неделю / месяц (в рамках перечня гарантированных

государством социальных услуг):


Наименование

необходимой

социальной

услуги

Кратность

предоставления

(в неделю /

месяц)

Количество

необходимых

услуг в

неделю /

месяц

Среднее время,

рекомендуемое

для оказания

гарантированных

социальных услуг

Время оказания

необходимых

социальных

услуг в

неделю/месяц

(с учетом

фактических

обстоятельств)






























































Общее количество необходимых социальных услуг в месяц ________________.

Общее время, необходимое для оказания социальных услуг в месяц _______.

Условия предоставления социального обслуживания.

Социальное обслуживание на дому: бесплатно, с частичной оплатой, с

полной оплатой.

Стационарное социальное обслуживание: бесплатно, частичная оплата за

счет средств клиента; частичная (полная) оплата за счет средств

родственников.

Дополнительные данные _________________________________________________

Дата: _________________________________________________________________
Председатель Комиссии:

Ф.И.О. ___________________________ Подпись
Члены Комиссии:
Ф.И.О. ________________________________ Подпись

Ф.И.О. ________________________________ Подпись

Ф.И.О. ________________________________ Подпись

Ф.И.О. ________________________________ Подпись
--------------------------------

<*> Заполняется только при рассмотрении вопроса о предоставлении стационарного социального обслуживания.
Приложение N 10

к Административному регламенту

министерства социально-демографического

развития Самарской области

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление нестационарного

социального обслуживания гражданам

пожилого возраста и инвалидам"
ПРОТОКОЛ

ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО ОЦЕНКЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ НУЖДАЕМОСТИ ГРАЖДАН

В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

N ______ ОТ "____" ___________ 20___ Г.
___________________________________________________________________________
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

Похожие:

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного...
Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 17 марта 2014 г. N 9-н об утверждении административного...
Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ
О внесении изменения в приказ министерства спорта Самарской области от 30. 07. 2012 №578-п «Об утверждении Административного регламента...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного...
Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ фсб РФ от 30 августа 2012 г. №440 "Об утверждении Административного...
Приказ фсб РФ от 30 августа 2012 г. №440 "Об утверждении Административного регламента фсб РФ по предоставлению государственной услуги...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 25 июня 2012 г. N 627 об утверждении административного...
Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 4 декабря 2013 г. N 669 об утверждении административного...
Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 7 сентября 2015 г. N 479 об утверждении административного...
Самарской области, и Перечня услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления органами исполнительной власти...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ управления загс самарской области от 11. 01. 2017 №5-од об...
Далее – государственная услуга, а также стандарт предоставления государственной услуги

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 20 августа 2012 г. N 1726 об утверждении административного...
Зарегистрировано в администрации Губернатора Калужской обл. 3 сентября 2012 г. N 3610

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск