Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги


НазваниеПриказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги
страница15/18
ТипРегламент
filling-form.ru > бланк заявлений > Регламент
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


Приложение N 5

к Административному регламенту

министерства социально-демографического

развития Самарской области

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление нестационарного

социального обслуживания гражданам

пожилого возраста и инвалидам"
ЖУРНАЛ УЧЕТА

ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ

В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ (ФОРМА)


N

п/п

Ф.И.О.

Число,

месяц,

год

рождения

Домашний

адрес,

телефон

Категория

пенсионера

Отделение

учреждения,

в услугах

которого

нуждается

гражданин

Дата

постановки

на учет























Приложение N 6

к Административному регламенту

министерства социально-демографического

развития Самарской области

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление нестационарного

социального обслуживания гражданам

пожилого возраста и инвалидам"
Бланк государственного

бюджетного учреждения _________________________

Самарской области - (Ф.И.О. получателя

Центра социального _________________________

обслуживания граждан государственной услуги)

пожилого возраста _________________________

и инвалидов (адрес)
Уведомление

о постановке на учет для предоставления нестационарного

социального обслуживания

N ______ от "___" _______ 20___ г.
Уважаемый(ая) _________________________________________________________

(имя, отчество получателя государственной услуги)

Вы поставлены на учет в _______________________________________________

(наименование государственного

___________________________________________________________________________

бюджетного учреждения)

для предоставления нестационарного социального обслуживания в _____________

___________________________________________________________________________

(наименование отделения)

Ваш регистрационный номер ______________________ от "__" ______ 20__ г.
Справки по телефону: __________________________________________________
Директор учреждения ___________ ________________________ "__" _____ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.
Приложение N 7

к Административному регламенту

министерства социально-демографического

развития Самарской области

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление нестационарного

социального обслуживания гражданам

пожилого возраста и инвалидам"
Бланк государственного

бюджетного учреждения При обращении заявителя

Самарской области - Центра в электронной форме

социального обслуживания ______________________,

граждан пожилого возраста (Ф.И.О. получателя

и инвалидов государственной услуги)

проживающему по адресу:

_______________________
УВЕДОМЛЕНИЕ

о регистрации заявления и приостановлении его рассмотрения

от ___________________
Уведомляем Вас о том, что _____________________________________________

(наименование учреждения, в которое обратился

___________________ принято Ваше заявление о предоставлении нестационарного

заявитель)

социального обслуживания, направленное Вами в наш адрес в электронной

форме.

Дата и порядковый номер регистрации Вашего заявления "____" ________ г.

N _________.
Рассмотрение заявления приостановлено.

Для дальнейшего рассмотрения Вашего заявления Вы должны в срок до

"___" ______________________ г. представить непосредственно в учреждение на

личном приеме

(указывается срок не менее 20 дней со дня регистрации заявления)

следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность (паспорт, заграничный паспорт - для постоянно проживающих за границей граждан, которые временно находятся на территории Самарской области, иные выдаваемые в установленном порядке документы, удостоверяющие личность гражданина);

2) вид на жительство (для иностранных граждан);

3) заключения государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения здравоохранения о состоянии Вашего здоровья и отсутствии медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию (бактерио- и вирусоносительство, хронический алкоголизм, карантинные инфекционные заболевания, активные формы туберкулеза, тяжелые психические расстройства, венерические заболевания);

4) справки, свидетельства, удостоверения или другие документы установленного образца о Вашем праве на получение мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (для получения социального обслуживания в преимущественном порядке), если такие документы или содержащиеся в них сведения отсутствуют в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления или подведомственных таким органам организаций;

5) документы о Ваших доходах (при условии, что информация о доходах отсутствует в распоряжении государственных органов, органов государственных внебюджетных фондов);

6) индивидуальная программа реабилитации, выданная учреждением медико-социальной экспертизы (если она разработана).

При условии проживания с родственниками, обязанными в соответствии с действующим законодательством Вас содержать, необходимо представить также:

документы о размерах доходов членов Вашей семьи (при условии, что информация о доходах отсутствует в распоряжении государственных органов, органов государственных внебюджетных фондов);

документы с указанием причины невозможности оказания родственниками необходимого ухода за Вами и обслуживания.

В дополнение к вышеуказанному перечню документов Вы имеете право представить следующие документы, представление которых является Вашим правом, а не обязанностью:

справку о размере Вашей пенсии, социальных выплат из Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Самарской области и (или) федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), осуществляющего пенсионное обеспечение и (или) копию декларации о доходах физического лица;

справку о составе Вашей семьи (в случае проживания с родственниками, обязанными в соответствии с действующим законодательством Вас содержать, с указанием даты рождения каждого члена семьи и степени родства);

справку о размере пенсии, социальных выплат членов Вашей семьи из Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Самарской области и (или) федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), осуществляющего пенсионное обеспечение, и (или) копии деклараций о доходах физического лица в отношении членов Вашей семьи (в случае проживания с родственниками, обязанными в соответствии с действующим законодательством Вас содержать).

В случае представления вышеперечисленных документов законным или уполномоченным представителем его полномочия подтверждаются документами, оформленными в соответствии с требованиями действующего законодательства, и документами, удостоверяющими личность.

Прием документов к зарегистрированному заявлению, направленному в электронной форме, осуществляется вне очереди.

Дополнительно сообщаем, что по истечении указанного выше срока отсутствие полного пакета документов, необходимых для предоставления нестационарного социального обслуживания, которые Вы должны представить самостоятельно, будет являться основанием для отказа в предоставлении Вам государственной услуги.
Специалист ___________ (_____________________________________________)

(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 8

к Административному регламенту

министерства социально-демографического

развития Самарской области

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление нестационарного

социального обслуживания гражданам

пожилого возраста и инвалидам"
ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ МЕЖВЕДОМСТВЕННЫХ ЗАПРОСОВ


N

п/п

N

запроса

Дата

направления

запроса

Запрашиваемые

сведения

Дата

получения

ответа на

запрос

N

письма-ответа

(справки)

Примечание

1

2

3

4

5

6

7























Приложение N 9

к Административному регламенту

министерства социально-демографического

развития Самарской области

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление нестационарного

социального обслуживания гражданам

пожилого возраста и инвалидам"
___________________________________________________________________________

(наименование государственного бюджетного учреждения

___________________________________________________________________________

социального обслуживания)
АКТ

ОЦЕНКИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ НУЖДАЕМОСТИ

ПОТЕНЦИАЛЬНОГО КЛИЕНТА (КЛИЕНТА)

В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

N ______ОТ "___" ________ 20__ ГОДА
1. Общие сведения
Ф.И.О. ________________________________________________________________

Дата подачи заявления: ________________________________________________

Обращается: первично, повторно ________________________________________

Цель обращения: _______________________________________________________

Число, месяц, год рождения: _____________________ Пол: ________________

Адрес регистрации места жительства: индекс, город (район), улица, дом,

корпус, квартира: _________________________________________________________

Адрес фактического проживания: индекс, город, улица, дом, корпус,

квартира: _________________________________________________________________

Телефон: домашний _______________ мобильный ___________________________

Паспорт: серия, номер, где и кем выдан, дата выдачи ___________________

___________________________________________________________________________

Гражданство ___________________________________________________________

Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) _____

Основная профессия ____________________________________________________

Общий трудовой стаж ________ Время выхода на пенсию ___________________

Категория заявителя: пенсионер по старости, инвалид (___________ группа

инвалидности и общая продолжительность инвалидности ____ лет), инвалид ВОВ,

участник ВОВ, инвалид боевых действий, вдова участника ВОВ, ветеран труда,

труженик тыла, гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку Теча), гражданин,

признанный пострадавшим от политических репрессий, реабилитированный,

иммигрант, вынужденный переселенец, лицо без определенного места

жительства, лицо, освобожденное из мест лишения свободы (указать время,

прошедшее после освобождения _________________), другая категория (указать)

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий категорию ____________________________________

Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида,

выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да (N_____________,

дата выдачи _______)

Серия, N документа, дата выдачи, кем выдан ________________________________

___________________________________________________________________________
2. Социально-экономический статус
Место работы: работающий, неработающий; зарегистрирован как безработный

Источники дохода (на дату подачи заявления):

Виды пенсии: по старости (______ руб.), по случаю потери кормильца

(_____ руб.), по инвалидности (_____ руб.), социальная пенсия (_____ руб.),

пенсия участника Великой Отечественной войны (______ руб.), пенсия инвалида

Великой Отечественной войны (__________ руб.), пенсия членов семей погибших

военнослужащих (_____ руб.), пенсия за выслугу лет (________ руб.), военная

пенсия (_______ руб.), другая (какая?) ____________________________________

Виды ЕДВ: _______________ полная, частичная (__________ руб.), надбавка

за уход (_____ руб.), алименты (_____ руб.), иной доход (указать) _________

___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Социальный пакет (виды получаемой социальной помощи) __________________

___________________________________________________________________________

Размер совокупного дохода (руб.) ______________________________________
3. Жилищные условия и имущественное положение
Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат - ______); комната в

коммунальной квартире, общежитии, другое __________________________________

Этаж ________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Условия и основания пользования жильем: _______________________________

Отсутствие жилья (причины): ___________________________________________

Жилье (подчеркнуть): завещано <*>, оформлен договор дарения <*>,

договор пожизненной ренты, договор содержания

Удаленность жилья от:

транспортных коммуникаций (км) ________________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км) _______________________

почты, сберегательного банка (км) _____________________________________

Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное

газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова)

водоснабжение централизованное (холодная, горячая (газовая колонка),
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

Похожие:

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного...
Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 17 марта 2014 г. N 9-н об утверждении административного...
Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ
О внесении изменения в приказ министерства спорта Самарской области от 30. 07. 2012 №578-п «Об утверждении Административного регламента...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного...
Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ фсб РФ от 30 августа 2012 г. №440 "Об утверждении Административного...
Приказ фсб РФ от 30 августа 2012 г. №440 "Об утверждении Административного регламента фсб РФ по предоставлению государственной услуги...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 25 июня 2012 г. N 627 об утверждении административного...
Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 4 декабря 2013 г. N 669 об утверждении административного...
Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 7 сентября 2015 г. N 479 об утверждении административного...
Самарской области, и Перечня услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления органами исполнительной власти...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ управления загс самарской области от 11. 01. 2017 №5-од об...
Далее – государственная услуга, а также стандарт предоставления государственной услуги

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 20 августа 2012 г. N 1726 об утверждении административного...
Зарегистрировано в администрации Губернатора Калужской обл. 3 сентября 2012 г. N 3610

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск