В Комитет по лицензированию Томской области
Заявление
на прекращении действия разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области
(для индивидуальных предпринимателей)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): Иванов Петр Петрович____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: 636800, Томская область, Асиновский район, г. Асино, ул. Ленская, дом 56, кв. 23 _____________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: 312405672000324 от 09.08.2012г.
Идентификационный номер налогоплательщика: 700500104125 от 12.09.2001г.
Номер телефона: 89537865678 _______________________________________
Адрес электронной почты (если имеется): _________________________________________
Прошу прекратить действие разрешения(ий) на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковыми такси на территории Томской области: ______№ 05341 от 12.11.2012г. на автомобиль LADA GRANTA гос. номер Е567АК70RUS________________________________________________________________
(указать дату, № разрешения (ий), марку, модель, гос. рег. знак транспортного (ных) средства (в),
причина прекращения разрешения)
________в связи с продажей автомобиля (или расторжением договора аренды автомобиля / или прекращением деятельности в качестве индивидуального предпринимателя)_________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
Оригинал (ы) разрешения (ий) (при его (их) наличии) на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковыми такси на территории Томской области на _0__ л. в _0__ экз.
Объяснение об утрате оригинала разрешения на 1 л. в 1 экз.______________
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
« 16 » июня 2016 года
Заявитель _________Иванов Петр Петрович_______ /________________________/
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), подпись)
М.П. (при наличии) |
