образец заполнения
Министерство образования и науки Республики Дагестан
наименование аккредитационного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации муниципальному казенному общеобразовательному учреждению
«Первомайская средняя общеобразовательная школа №2 им.С.Багомаева»
полное наименование,
муниципальное казенное общеобразовательное учреждение
организационно-правовая форма,
368552, Республика Дагестан, Каякентский район, с. Первомайское, ул.Ленина, 74
место нахождения образовательного учреждения (научной организации) (далее – организации) в соответствии с уставом организации
1060522005367
основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ о создании юридического лица, выдано Межрайонной инспекцией ФНС России № 5 по Республике Дагестан от 9.11.2002г., серия 19 №00130879
свидетельство о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц, выдано Межрайонной инспекцией ФНС России № 5 по РД от 9.06.2012г. за государственным регистрационным номером 2120506008531, серия 20 №001308965
свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ о государственной регистрации изменений, вносимых в учредительные документы выдано Межрайонной инспекцией ФНС России № 5 по Республике Дагестан от 10.08.2013г., серия 22 №001319959
(1 - свидетельство о создании юридического лица (после 01.07.2002),
2 - свидетельство о регистрации действующей редакции устава,
3 -свидетельство(а) о внесении изменений в действующую редакцию устава(при наличии)) реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц
(в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты соответствующего свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц) 0515012688, МРИ ФНС России № 5 по РД, Терр. участок 0515 по Каякентскому району от 4 мая 2006г. серия 05, №002618222
идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке организации на учет в налоговом органе
0515012668, МРИ ФНС России № 5 по РД, Терр. участок 0515 по Каякентскому району от 4 мая 2006г. серия 05, №002618222
код причины и дата постановки на учет организации в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет организации Министерство образования и науки Республики Дагестан
реквизиты действующего свидетельства о государственной аккредитации (наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство
серия АА, №139817, рег.№4438, 29 марта 2010г.
о государственной аккредитации, номер и дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации) (при наличии)
в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме нужное вписать
(слияние, разделение, выделение (нужное вписать))
муниципальное казенное общеобразовательное учреждение «Первомайская гимназия им.С.Багомаева»
полное наименование реорганизованной (реорганизованных) организации (организаций)** муниципальное казенное общеобразовательное учреждение
организационно-правовая форма реорганизованной (реорганизованных) организации (организаций)**
серия АА, №139777, рег.№4398, 20 марта 2010г
(реквизиты свидетельств(а) о государственной аккредитации, выданных(ого) реорганизованной (реорганизованных) организации (организаций)**)
Министерство образования и науки Республики Дагестан
(наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации, номер и дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации)**)
в отношении образовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной (реорганизованными) организацией (организациями), которые были аккредитованы
(заявитель заполняет соответствующие разделы таблицы в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме слияния, разделения или выделения) Основные общеобразовательные программы
№ п/п
| Уровень (ступень) образования
| Наименование (направленность) образовательной программы
| Год начала реализации образовательной программы
| Нормативный срок освоения образовательной программы
| Количество обучающихся
| Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году
| Дата окончания действия
| лицензии на осуществление образовательной деятельности
| свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 1
| начальное общее образование
| образовательная программа начального общего образования
| 1981
| 4 года
| 96
| 24
| бессрочно
| 20.12.2013
| 2
| основное
общее образование
| образовательная программа основного общего образования
| 1981
| 5 лет
| 120
| 24
| бессрочно
| 20.12.2013
| 3
| среднее
общее образование
| образовательная программа среднего общего образования
| 1981
| 2 года
| 46
| 23
| бессрочно
| 20.12.2013
|
Основные образовательные программы среднего профессионального образования
№ п/п
| Специальность
| Уровень подготовки
| Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы
| Год начала реализации образовательной программы
| Нормативный срок освоения образовательной программы
| Количество обучающихся (очная,
очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)
| Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная,
очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)
| Дата окончания действия
| Код
| Наименование
| лицензии на
осуществление образовательной деятельности
| свидетельства о
государственной аккредитации (при наличии)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 1.
| 030000 Гуманитарные науки
|
|
| (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)
|
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 1
| 034700.03
| Делопроизводитель
| среднего профессионального образования
| Делопроизводитель
| 2006
| 2 года
5 месяцев, 10 месяцев
| 100
О
| -
О-З
| -
З
| 50
О
| -
О-З
| -
З
| бессрочно
| 20.12.2013
| 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.
| 060000 Здравоохранение
|
|
| (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)
|
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 1
| 060101
| Лечебное дело
| среднего профессионального образования
| фельдшер
| 2003
| 3 года
10 месяцев
| 50
О
| -
О-З
| -
З
| 25
О
| -
О-З
| -
З
| бессрочно
| 20.12.2013
| 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сведения о филиале *
Дербентский филиал Государственного бюджетного образовательного учреждения среднего профессионального образования
«Дагестанский политехнический колледж»
(наименование филиала)
Основные общеобразовательные программы
№ п/п
| Уровень (ступень) образования
| Наименование (направленность) образовательной программы
| Год начала реализации образовательной программы
| Нормативный срок освоения образовательной программы
| Количество обучающихся
| Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году
| Дата окончания действия
| лицензии на осуществление образовательной деятельности
| свидетельства о государственной аккредитации (при наличии)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 1
| начальное общее образование
| образовательная программа начального общего образования
| 1979
| 4 года
| 75
| 25
| бессрочно
| 20.12.2013
|
| основное
общее образование
| образовательная программа основного общего образования
| 1979
| 5 лет
| 120
| 22
| бессрочно
| 20.12.2013
|
| среднее
общее образование
| образовательная программа среднего общего образования
| 1979
| 2 года
| 40
| 18
| бессрочно
| 20.12.2013
|
Основные образовательные программы среднего профессионального образования
№ п/п
| Специальность
| Уровень подготовки
| Квалификация, присваиваемая по завершении освоения образовательной программы
| Год начала реализации образовательной программы
| Нормативный срок освоения образовательной программы
| Количество обучающихся (очная,
очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)
| Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году (очная,
очно-заочная (вечерняя), заочная формы обучения)
| Дата окончания действия
| Код
| Наименование
| лицензии на
осуществление образовательной деятельности
| свидетельства о
государственной аккредитации (при наличии)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 1.
| 030000 Гуманитарные науки
|
|
| (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)
|
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 1
| 034700.03
| Делопроизводитель
| среднего профессионального образования
| Делопроизводитель
| 2006
| 2 года
5 месяцев, 10 месяцев
| 100
О
| -
О-З
| -
З
| 50
О
| -
О-З
| -
З
| бессрочно
| 20.12.2013
| 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.
| 060000 Здравоохранение
|
|
| (код и наименование укрупненной группы направлений подготовки и специальностей)
|
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 1
| 060101
| Лечебное дело
| среднего профессионального образования
| фельдшер
| 2003
| 3 года
10 месяцев
| 50
О
| -
О-З
| -
З
| 25
О
| -
О-З
| -
З
| бессрочно
| 20.12.2013
| 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер телефона (факса) организации 8(963)404-66-03 Номер телефона (факса) филиала организации 8(963)404-66-03 Адрес электронной почты организации Аxmedov2@mail.ru Адрес электронной почты филиала организации Аxmedov2@mail.ru_____________________________________________________________________________________
Адрес официального сайта в сети «Интернет»
Дата заполнения “
|
| ”
|
| 20
| 13
| г.
|
Директор
|
|
|
| Ахмедов Али Магомедович
| (наименование должности руководителя организации)
|
| (подпись руководителя организации)
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)
| М.П.
__________________ *Реквизиты указываются заявителем в случае государственной аккредитации организации вместе с филиалом (филиалами) или в случае государственной аккредитации филиала (филиалов) в период срока действия свидетельства о государственной аккредитации организации.
** Реквизиты указываются по каждой реорганизованной организации Комментарии по заполнению заявления и описи документов, выделенные жирным курсивом и маркером,
а также таблицы, не имеющие отношения к заявленным образовательным программам,
удалить при оформлении заявления!
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДЛЯ ВЫДАЧИ ВРЕМЕННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ
|
| полное наименование образовательной организации
| №
п/п
| Наименование представленных документов
| количество листов
|
| Заявление о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации
|
|
| Доверенность или иной документ, подтверждающие право уполномоченного лица действовать от имени образовательной организации
|
| x
| ИТОГО:
|
|
М.П.
| Руководитель ___________________ / __________________/
подпись расшифровка подписи
|
Сдано в копиях «_____» ___________________ 20 ___г.
|
_______________________________
подпись лица, сдавшего документы
|
Принято «______» _________________20___г.
|
______________________________
| подпись лица принявшего документы
|
| Копия описи документов, представленных для выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации, получена ___________________ / __________________/
подпись расшифровка подписи _______________________________________________________________________________
занимаемая должность
*
|