Приложение 1
Заявление принято ФОРМА № 7
«_____» ________________ 2011 года Государственная регистрация заключения
Регистрационный № _____________ брака по согласованию с лицами,
_______________________________ вступающими в брак,
подпись должностного лица, назначен на «_____»_________________ принявшего заявление в _________ часов
Запись акта о заключении брака
№ _________________
от «_____» _________________________г.
ОБРАЗЕЦ 1
В отдел ЗАГС Канавинского района г. Н. Новгорода главного управления ЗАГС Нижегородской области
от _______________________________________
и Гороховой Юлии Вячеславовны
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обязательств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаем о себе следующие сведения:
|
| он
| она
| 1.
| Фамилия, имя, отчество
| ___________________________
___________________________
| Горохова Юлия Вячеславовна
| 2.
| Дата рождения
Возраст
(указывается на момент государственной регистрации заключения брака)
| «___»__________________г.р.
исполнилось ___________ лет
| 14 сентября 1986 года
исполнилось 25 лет
| 3.
| Место рождения
| ___________________________
___________________________
| Гор. Горький
| 4.
| Гражданство
| ___________________________
| Гражданка России
| 5.
| Национальность
(графа заполняется по желанию лиц, вступающих в брак)
|
____________________________
|
русская
| 6.
| Место жительства
| ____________________________
____________________________
____________________________
| гор. Нижний Новгород, ул. Есенина, д. 6 кв. 816
| 7.
| Документ, удостоверяющий личность
| ___________________
наименование документа
серия _______ № ____________
________________________
наименование органа, выдавшего документ «_____»________________ года
| ______паспорт____
наименование документа
серия 22 02 № 403120
ОВД Приокского района
г. Н. Новгорода
наименование органа, выдавшего документ
«12» октября 2006 года
| 8.
| Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (если лицо (лица) состояло (состояли) в браке ранее)
| __________________________
наименование документа
№ а/з ___________
___________________________
___________________________
___________________________
наименование органа ЗАГСа
| _____________----_____________
наименование документа
№ а/з ___----________
____________-----___________
__________________________
___________________________
наименование органа ЗАГСа
| Просим произвести государственную регистрацию заключения брака; присвоить фамилии:
мужу ________________________
жене Чернова ______________________________ _________Карабасова_______________
Он подпись лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии) Она
27 декабря 2011 года
Ввиду болезни (перелома обеих рук) ГОРОХОВОЙ ЮЛИИ ВЯЧЕСЛАВОВНЫ, не могущей подписаться лично, после прочтения ей текста заявления вслух, по ее личной просьбе и в присутствии нотариуса расписалась КАРАБАСОВА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА, гражданка РФ, пол женский, 09 августа 1981 года рождения, место рождения: гор. Уссурийск Приморского края, паспорт: серия 22 99 № 232084 выдан Приокским РОВД гор. Нижнего Новгорода, 25 июля 2000 года, код подразделения 522-006, состоящая на регистрационном учете по месту жительства по адресу: г. Нижний Новгород, Приокский район, улица Петрова, дом № 10, квартира № 111.
ДВАДЦАТЬ СЕДЬМОГО ДЕКАБРЯ две тысячи одиннадцатого года. ПОДПИСЬ: Карабасова Ольга Валентиновна Карабасова
г.Н.Нов-
Оборотная сторона заявления
-город
Семейный кодекс Российской Федерации
(извлечение) Статья 12. Условия заключения брака.
1. Для заключения брака необходимы взаимное добровольное согласие мужчины и женщины, вступающих в брак, и достижение ими брачного возраста.
2. Брак не может быть заключен при наличии обстоятельств, указанных в статье 14 настоящего Кодекса.
Статья 14. Обстоятельства, препятствующие заключению брака.
Не допускается заключение брака между:
- лицами, из которых хотя бы одно уже состоит в другом браке;
- близкими родственниками (родственниками по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородными и не полнородными (имеющими общих отца или мать) братьями и сестрами);
- усыновителями и усыновленными;
- лицами, из которых хотя бы одно лицо признано судом недееспособным вследствие психического расстройства.
Город Нижний Новгород. ДВАДЦАТЬ СЕДЬМОГО ДЕКАБРЯ две тысячи одиннадцатого года. Я, КОШЕЛЕВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА, нотариус города Нижнего Новгорода, свидетельствую подлинность подписи гр. КАРАБАСОВОЙ ОЛЬГИ ВАЛЕНТИНОВНЫ, подписавшейся за гр. ГОРОХОВУ ЮЛИЮ ВЯЧЕСЛАВОВНУ по ее просьбе ввиду болезни (перелома обеих рук). Личность гр. КАРАБАСОВОЙ ОЛЬГИ ВАЛЕНТИНОВНЫ, и гр. ГОРОХОВОЙ ЮЛИИ ВЯЧЕСЛАВОВНЫ установлена. Зарегистрировано в реестре за № 4-1769
Взыскано: 500 руб. 00 коп., в том числе УПТХ.
НОТАРИУС: Т.В. КОШЕЛЕВА
Заявление принято ФОРМА № 7
«_____» ________________ 2011 года Государственная регистрация заключения
Регистрационный № _____________ брака по согласованию с лицами,
_______________________________ вступающими в брак,
подпись должностного лица, назначен на «_____»_________________ принявшего заявление в _________ часов
Запись акта о заключении брака
№ _________________
от «_____» _________________________г.
ОБРАЗЕЦ 2
В отдел ЗАГС Канавинского района г. Н. Новгорода главного управления ЗАГС Нижегородской области
от Чернова Евгения Юрьевича
и _______________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обязательств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаем о себе следующие сведения:
|
| он
| она
| 1.
| Фамилия, имя, отчество
| Чернов Евгений Юрьевич
| Горохова Юлия Вячеславовна
| 2.
| Дата рождения
Возраст
(указывается на момент государственной регистрации заключения брака)
| 12 апреля 1981 года рождения
исполнилось 30 лет
| 14 сентября 1986 года
исполнилось 25 лет
| 3.
| Место рождения
| гор. Горький
| ___________________________
___________________________
| 4.
| Гражданство
| гражданин России
| ___________________________
| 5.
| Национальность
(графа заполняется по желанию лиц, вступающих в брак)
|
русский
|
____________________________
| 6.
| Место жительства
| г. Н. Новгород, ул. Акимова, д. 16, кв. 986
| ____________________________
____________________________
____________________________
| 7.
| Документ, удостоверяющий личность
| паспорт:_______
наименование документа
серия 22 02 № 616401
ОВД Приокского района
города Нижнего Новгорода
наименование органа, выдавшего документ
12 января 2001 года
| ___________________
наименование документа
серия _______ № ____________
________________________
наименование органа, выдавшего документ «_____»________________ года
| 8.
| Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (если лицо (лица) состояло (состояли) в браке ранее)
| -------------------------
наименование документа
№ а/з _________
___________________________
___________________________
наименование органа ЗАГСа
| __________________________
наименование документа
№ а/з ___________
___________________________
___________________________
___________________________
наименование органа ЗАГСа
| Просим произвести государственную регистрацию заключения брака; присвоить фамилии:
мужу Чернов
жене ____________________________ __________Карабасова __________________
Он подпись лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии) Она
27 декабря 2011 года
Ввиду болезни (перелома обеих рук) ЧЕРНОВА ЕВГЕНИЯ ЮРЬЕВИЧА, не могущего подписаться лично, после прочтения ему текста заявления вслух, по его личной просьбе и в присутствии нотариуса расписалась КАРАБАСОВА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА, гражданка РФ, пол женский, 09 августа 1981 года рождения, место рождения: гор. Уссурийск Приморского края, паспорт: серия 22 99 № 232084 выдан Приокским РОВД гор. Нижнего Новгорода, 25 июля 2000 года, код подразделения 522-006, состоящая на регистрационном учете по месту жительства по адресу: г. Нижний Новгород, Приокский район, улица Петрова, дом № 10, квартира № 111.
ДВАДЦАТЬ СЕДЬМОГО ДЕКАБРЯ две тысячи одиннадцатого года. ПОДПИСЬ: Карабасова Ольга Валентиновна Карабасова
г..Н.Нов-
Оборотная сторона заявления
-город
Семейный кодекс Российской Федерации
(извлечение) Статья 12. Условия заключения брака.
1. Для заключения брака необходимы взаимное добровольное согласие мужчины и женщины, вступающих в брак, и достижение ими брачного возраста.
2. Брак не может быть заключен при наличии обстоятельств, указанных в статье 14 настоящего Кодекса.
Статья 14. Обстоятельства, препятствующие заключению брака.
Не допускается заключение брака между:
- лицами, из которых хотя бы одно уже состоит в другом браке;
- близкими родственниками (родственниками по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородными и не полнородными (имеющими общих отца или мать) братьями и сестрами);
- усыновителями и усыновленными;
- лицами, из которых хотя бы одно лицо признано судом недееспособным вследствие психического расстройства.
Город Нижний Новгород. ДВАДЦАТЬ СЕДЬМОГО ДЕКАБРЯ две тысячи одиннадцатого года. Я, КОШЕЛЕВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА, нотариус города Нижнего Новгорода, свидетельствую подлинность подписи гр. КАРАБАСОВОЙ ОЛЬГИ ВАЛЕНТИНОВНЫ, подписавшейся за гр. ЧЕРНОВА ЕВГЕНИЯ ЮРЬЕВИЧА по его просьбе ввиду болезни (перелома обеих рук). Личность гр. КАРАБАСОВОЙ ОЛЬГИ ВАЛЕНТИНОВНЫ, и гр. ЧЕРНОВА ЕВГЕНИЯ ЮРЬЕВИЧА установлена. Зарегистрировано в реестре за № 4-1770
Взыскано: 550 руб. 00 коп., в том числе УПТХ. Подлинность подписи в заявлении о заключении брака засвидетельствована с выездом по адресу: город Нижний Новгород, улица Акимова, дом 16, квартира 986.
НОТАРИУС: Т.В. КОШЕЛЕВА
Приложение 3 ОБРАЗЕЦ удостоверительной надписи к актовой записи о браке Ввиду болезни (перелома обеих рук) ГОРОХОВОЙ ЮЛИИ ВЯЧЕСЛАВОВНЫ, не могущей подписаться лично, после прочтения ей текста актовой записи о заключении брака вслух, по ее личной просьбе в ее присутствии и в присутствии нотариуса расписалась КАРАБАСОВА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА, гражданка РФ, пол женский, 09 августа 1981 года рождения, место рождения: гор. Уссурийск Приморского края, паспорт: серия 22 99 № 232084 выдан Приокским РОВД гор. Нижнего Новгорода, 25 июля 2000 года, код подразделения 522-006, состоящая на регистрационном учете по месту жительства по адресу: г. Нижний Новгород, Приокский район, улица Петрова, дом № 10, квартира № 111. ШЕСТОГО ФЕВРАЛЯ две тысячи двенадцатого года. ПОДПИСЬ: Карабасова Ольга Валентиновна Карабасова
Город Нижний Новгород. ШЕСТОГО ФЕВРАЛЯ две тысячи двенадцатого года. Я, КОШЕЛЕВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА, нотариус города Нижнего Новгорода, свидетельствую подлинность подписи гр. КАРАБАСОВОЙ ОЛЬГИ ВАЛЕНТИНОВНЫ, подписавшейся за гр. ГОРОХОВУ ЮЛИЮ ВЯЧЕСЛАВОВНУ по ее просьбе ввиду болезни (перелома обеих рук). Личность гр. КАРАБАСОВОЙ ОЛЬГИ ВАЛЕНТИНОВНЫ, и гр. ГОРОХОВОЙ ЮЛИИ ВЯЧЕСЛАВОВНЫ установлена. Зарегистрировано в реестре за № 4-180
Взыскано: 700 руб. 00 коп., в том числе УПТХ. Подлинность подписи на актовой записи о заключении брака засвидетельствована с выездом по адресу: (ЗАГС)
НОТАРИУС: Т.В. КОШЕЛЕВА
____________________________________________линия отреза___________________________________________
Ввиду болезни (перелома обеих рук) ГОРОХОВОЙ ЮЛИИ ВЯЧЕСЛАВОВНЫ, не могущей подписаться лично, после прочтения ей текста актовой записи о заключении брака вслух, по ее личной просьбе в ее присутствии и в присутствии нотариуса расписалась КАРАБАСОВА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА, гражданка РФ, пол женский, 09 августа 1981 года рождения, место рождения: гор. Уссурийск Приморского края, паспорт: серия 22 99 № 232084 выдан Приокским РОВД гор. Нижнего Новгорода, 25 июля 2000 года, код подразделения 522-006, состоящая на регистрационном учете по месту жительства по адресу: г. Нижний Новгород, Приокский район, улица Петрова, дом № 10, квартира № 111. ШЕСТОГО ФЕВРАЛЯ две тысячи двенадцатого года. ПОДПИСЬ: Карабасова Ольга Валентиновна Карабасова Город Нижний Новгород. ШЕСТОГО ФЕВРАЛЯ две тысячи двенадцатого года. Я, КОШЕЛЕВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА, нотариус города Нижнего Новгорода, свидетельствую подлинность подписи гр. КАРАБАСОВОЙ ОЛЬГИ ВАЛЕНТИНОВНЫ, подписавшейся за гр. ГОРОХОВУ ЮЛИЮ ВЯЧЕСЛАВОВНУ по ее просьбе ввиду болезни (перелома обеих рук). Личность гр. КАРАБАСОВОЙ ОЛЬГИ ВАЛЕНТИНОВНЫ, и гр. ГОРОХОВОЙ ЮЛИИ ВЯЧЕСЛАВОВНЫ установлена. Зарегистрировано в реестре за № 4-181
Взыскано: 700 руб. 00 коп., в том числе УПТХ. Подлинность подписи на актовой записи о заключении брака засвидетельствована с выездом по адресу: (ЗАГС)
НОТАРИУС: Т.В. КОШЕЛЕВА |