Бланк 3 (заявление на обжалование)
Скачать 47.46 Kb.
|
| БЛАНК 3 (заявление на обжалование) В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России __________________________________________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или уполномоченного представителя) Адрес электронной почты:___________________________________ (при наличии) Контактный телефон: _______________________________________ (мобильный, домашний) Заявление на обжалование решения бюро №___от_____________ Не согласен (не согласна) с экспертным решением бюро по результатам проведенной медико-социальной экспертизы ¨ мне ¨ лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги) ____________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги: _____________________________________________________________________________ (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) _____________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги) Указать с каким решением и действиями бюро не согласны, привести доводы, на основании которых не согласны:_______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________ ___________________ ( ______________) (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка) ОБРАЗЕЦ (заявление на обжалование от гражданина) В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России __________Иванов Иван Иванович__________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или уполномоченного представителя) Адрес электронной почты:_Ivanov@mail.ru__ (при наличии) Контактный телефон: ____8902567666___________________ Заявление на обжалование решения бюро № 11 от 02.09.2014г. Не согласен (не согласна) с экспертным решением бюро по результатам проведенной медико-социальной экспертизы þ мне ¨ лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги) 625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________ Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги: _____________________________________________________________________________ (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) _____________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги) Указать с каким решением и действиями бюро не согласны, привести доводы, на основании которых не согласны: Не согласен с 3 группой инвалидности (указать причину не согласия с решением)._______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванов И.И.) (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка) ОБРАЗЕЦ (заявление на обжалование от законного представителя) В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России __________Иванова Лидия Павловна________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или уполномоченного представителя) Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__ (при наличии) Контактный телефон: ____8902567655________________ (мобильный, домашний) Заявление на обжалование решения бюро № 7 от 02.09.2014г. Не согласен (не согласна) с экспертным решением бюро по результатам проведенной медико-социальной экспертизы ¨ мне þ лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь Иванов Иван Иванович ___________________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги) 625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________ Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги: _____________________________________________________________________________ (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Свидетельство о рождении 1-ИК № 856673 выдано 15.04.2007г. ____________________ (документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги) Указать с каким решением и действиями бюро не согласны, привести доводы, на основании которых не согласны:_______________________________________________ Не согласна с тем, что не установили инвалидность ребёнку, (указать причину не согласия с решением)________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванова Л.П.) (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка) ОБРАЗЕЦ (заявление на обжалование от уполномоченного) В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России __________Иванова Лидия Павловна________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или уполномоченного представителя) Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__ (при наличии) Контактный телефон: ____8902567655________________ (мобильный, домашний) Заявление на обжалование решения бюро №___от_____________ Не согласен (не согласна) с экспертным решением бюро по результатам проведенной медико-социальной экспертизы ¨ мне þ лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь Иванов Иван Иванович ___________________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги) 625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________ Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги: _____________________________________________________________________________ (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Натариальная доверенность от 10.08.2014г. __________________________________ (документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги) Указать с каким решением и действиями бюро не согласны, привести доводы, на основании которых не согласны:_______________________________________________ Не согласна с содержанием ИПР (указать мероприятия с которыми не согласны).________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванова Л.П.) (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка) |
Похожие:
 | Обжалование и заявление ходатайств в досудебном уголовном производстве 37 |  | Ально разработанный бланк, в который участник егэ обязан вписать свои личные данные и ответы в строгом соответствии с образцом заполнения... |
| Решения мировых судей могут быть обжалованы в апелляционном порядке сторонами и другими лицами, участвующими в деле, в соответствующий... | | Заявление о приеме на работу (бланк на сайте, обратите внимание: бланк, с оборотной стороной, вводные инструктажи проводятся до приема... |
| Распечатать заявление, заполнить его и подписать «Бланк заявления». Заявление распечатывается на одном листе с оборотом | | Обязательно ли обжалование в вышестоящем органе решений об отказе в государственной регистрации? |
| Бланк заполняется совместно с воспитателями группы. Если адаптация протекает быстро и легко, то бланк до конца (по датам) заполнять... | | |
| | Мск. Бланк заявления можно получить в территориальном органе Пенсионного фонда России или скачать на сайте пфр |