Законного представителя паспорт


Скачать 87.18 Kb.
НазваниеЗаконного представителя паспорт
ТипЗакон
filling-form.ru > бланк заявлений > Закон
В ГКУ АО «Центр социальной поддержки населения _____________________________________________

Кировского района г. Астрахани»

_______________________________________________________________________________________________

от Ивановой Ирины Анатольевны

________________________________________________

(Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность заявителя (законного представителя) паспорт

серия 12 05 № 010202 документа

выдан Кировским РОВД г. Астрахани, 23.05.2012

________________________________________________

(кем и когда выдан)

адрес места жительства: 414000, г. Астрахань, ул. Ленина , д. 105, кв.80 ________________________________________________

адрес места пребывания (фактического проживания):

414000, г. Астрахань, ул. Ленина , д. 105, кв.80

телефон (адрес электронной почты)

25-80-30

действующий в интересах ________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________________________________

_______________________________________________

серия _________ № _____________________ документа

выдан __________________________________________

________________________________________________

(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)

_______________ от " _______ " ____________________ 20 _____ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):



п/п

Код услуги

Вид государственной услуги (услуги)

1.




Наименование государственной услуги (услуги): Прием заявлений и организация предоставления гражданам субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________Льготная категория__________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления):_______________________

_____________________________________________________________________________


2.




Наименование государственной услуги (услуги): ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________Льготная категория__________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления):_______________________

_____________________________________________________________________________


3.




Наименование государственной услуги (услуги): ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________Льготная категория__________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления):_______________________

_____________________________________________________________________________



Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие сведения о составе семьи:*



п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Степень родства

1.

Иванова Ксения Ивановна

25.05.2013

дочь

2.

Иванов Иван Иванович

15.01.1969

муж

















































Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:




почтовое отделение










(номер почтового отделения)

v

кредитную организацию

8625/0625, 40821500000234598625

(наименование банка, филиал, лицевой счет)



лично**










** Возможно в отношении семей и одиноко проживающих граждан, пострадавших от пожара, стихийных бедствий и чрезвычайный ситуаций.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения государственной услуги, обязуюсь в срок, предусмотренный законодательством Российской Федерации и Астраханской области.

В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных, указанных в предоставленном мною заявлении и документах, прилагаемых к заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных».

О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи уведомления:

на руки



направить по почте

v

направить по электронной почте
















адрес эл. почты:_________________________




Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие документы:



п/п

Код

Наименование документов

Количество документов

Количество листов

1.




Паспорта

2

6

2.




Свидетельство о рождении

1

1

3.




Справки о доходах

2

2

4.




Квитанции об оплате ЖКУ

15

11

5.




Документ о праве собственности на жилое помещение

2

2

6.




Домовая книжка

2

1


_______________________ ___Иванова Ирина Анатольевна__

подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял ________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия документов)


Расписка-уведомление



О принятии заявления и документов
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения услуги приняты следующие документы:



п/п

Код

Наименование документов

Количество документов

Количество листов

1













2













3













4













5













6













7













8













9













10













11













12













13













14













15




























Заявление принято и зарегистрировано под № __________ от ____________________________ специалистом
__________________________________ ____________________________________________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)

Похожие:

Законного представителя паспорт iconПеречень документов для оформления биометрического загранпаспорта (нового образца), д
Паспорт гражданина Российской Федерации законного представителя + ксерокопия 1 стр., 19 стр., и стр с регистрацией

Законного представителя паспорт iconУправление счетом
Муп «еирц» (адреса приведены ниже) с соответствующим заявлением (образец заявления №1 приведен на нашем сайте) и документа удостоверяющего...

Законного представителя паспорт iconАктуальная тема Утвержден порядок ознакомления пациента либо его...
Ноября 2016 года вступил в силу приказ Минздрава России от 29 июня 2016 года n 425н, утвердивший Порядок ознакомления пациента либо...

Законного представителя паспорт iconФ,И,О, родителя, законного представителя

Законного представителя паспорт iconРодителя (законного представителя)

Законного представителя паспорт iconОт родителя (законного представителя)

Законного представителя паспорт iconЗаконного представителя фамилия Петрова

Законного представителя паспорт iconПриговор именем Российской Федерации
Мухамедова А. Р., потерпевшей несовершеннолетней К., законного представителя потерпевшей К., представителя потерпевшей адвоката Кибальник...

Законного представителя паспорт iconФио родителя (законного представителя) ребёнка)

Законного представителя паспорт iconИ. В. Симановой (фио родителя (законного представителя) ребёнка)

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск