ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата 21.09.2016г. _______________В_____________
Время 11:10(категория (подкатегория) ТС)
В Государственную инспекцию МРЭО ГИБДД ГУ МВД России по Пермскому краю_____
от Ивановой Ирины Ивановны_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения 01.05.1985г. Место рождения Пермский край____________________
проживающего(ей) Пермский край, г. Пермь, ул. Пирогова, д.7, кв.52
Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина РФ5724 860086________
выдан УВД Ленинского р-на г.Перми от 22.01.2004 г. ________________________
Прошу заменить водительское удостоверение в связи с окончанием срока________
действия вод.удостоверения________________________________________________
К заявлению прилагаю Мед.справку №123456 от 16.09.2016 г. и ее_копию,______
водительское удостоверение, паспорт_________________________________________
___________________________________________________________________________
водительское удостоверение серия __59АА__ номер _001001_ категории B_______
(серия, номер, категории (подкатегории) ТС,
когда, кем выдано, особые отметки)
выдано МРЭО ГИБДД ГУВД по Пермскому краю 12.07.2006 г., AT__________________
Мобильный СНИЛС Электронная
телефон почта
89000000001________________ 123-456-789-01 _________ivanov@yandex.ru_______
С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен ___________
(подпись
заявителя)
"21" сентября 2016 г.
Указанные данные и документы проверил _____________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.
должностного лица)
"__" _______________ 20__ г.
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках _______________________
___________________________________________________________________________
Проверено по учетам: лиц, лишенных права управления ТС, распределенной,
утраченной, похищенной, выбракованной спецпродукции, выданных водительских
удостоверений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)
Примечание ________________________________________________________________
Заключение должностного лица ______________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам(у),
выдать в/у, заменить в/у, отказ
с указанием причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)
Заявителю выдано: _________________________________________________________
Водительское удостоверение ________________________________________________
(серия, номер, категории (подкатегории) ТС,
особые отметки)
"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)
Указанные документы получил(а) "__" ____________ 20__ г. __________________
(подпись, Ф.И.О.
заявителя) |
