   Заполняется черной ручкой
|
В ООО «РусАвтоКарт»
от ___________________________
Ф.И.О. заявителя
Заявление
о выдаче (замене, обновлении) карты водителя
Прошу выдать (заменить1, обновить2) (не нужное зачеркнуть) мне карту водителя для использования в контрольном устройстве (тахографе), отвечающем требованиям:
Европейского соглашения, касающегося работы экипажей транспортных средств, производящих международные автомобильные перевозки (ЕСТР);
Технического регламента «О безопасности колесных транспортных средств» (без СКЗИ)
Для выдачи (замены, обновления) карты предоставляю следующую информацию:
Фамилия
Данные, указываемые в случае замены карты:
Номер ранее выданной карты
Срок действия ранее выданной карты «__»_______20___г.
Причина замены карты
□ утеря карты
□ кража карты
□ наличие дефекта карты. В этом случае указывается:
Описание дефекта: неверные данные на карте или механическая поломка карты
или работа карты со сбоями или неработоспособность карты (в этом случае указывается номер и содержание ошибки (при наличии)
Данные о тахографе: наименование (марка, модель),
______________________________________
дата последней калибровки (поверки) тахографа,
______________________________________
версия программного обеспечения тахографа,
______________________________________
иные сведения о дефекте
______________________________________
Контактные данные:
Телефон:
E-mail:
Имя
Отчество (при наличии)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Место жительства3
Почтовый адрес:
Индекс
Страна
Республика, край, область, автономный округ (области)
Наименование населенного
пункта: город, поселок и т.п.
Район
Улица
дом (литера, корпус)
Квартира
Дата рождения:
ДД.ММ.ГГГ
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Наименование документа;
Серия, номер
Паспорт:
Серия ___________№_________________
Серия и номер водительского удостоверения.
Кем выдано водительское удостоверение
Наименование страны, выдавшей водительское удостоверение
Достоверность указанных на листе данных подтверждаю _______________________
подпись заявителя
Информация о способе доставки карты:
□ Самовывоз из пункта подачи заявки
□ Почта России: по адресу указанному в заявлении.
□ Почта России: по следующему почтовому адресу:_____________________________________
__________________________________________________________________________________
□ Курьерская почтовая служба (вызов курьера осуществляется заявителем) по следующему почтовому адресу: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
□ Курьерская почтовая служба (вызов курьера осуществляется заявителем) по адресу указанному в заявлении.
Настоящим заявлением, подтверждаю, что в настоящее время не имею действующей карты водителя (за исключением случая обновления карты или в случае замены карты связи с наличием дефекта).
Обязуюсь:
- не передавать карту третьим лицам, не уполномоченным на ее использование;
- возвратить карту в организацию, выдавшую карту в случае возникновения обстоятельств, делающих невозможным применение карты в соответствие с ее назначением.
С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении, при изготовлении и использовании карты в соответствии с ее назначением согласен.
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю следующими, надлежащим образом заверенными копиями документов, прилагаемыми к заявлению:
1. Копия документа, удостоверяющего личность.
2. Копия водительского удостоверения.
3. Справка об утере или краже карты (при замене по причине утери или кражи карты).
4. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС).
К заявлению прилагаю:
1. Фотографию.
2.Согласие на обработку персональных данных.
Место для фотографии Образец подписи заявителя
Фотография должна быть чёрно-белая, в анфас,
на белом фоне. По горизонтали голова должна
находиться в центре изображения. Размер головы
на снимке должен занимать от 65 до 75%.
Размер фотографии: при представлении в
бумажном виде: 3,5 на 4,5 см.
Подпись должна иметь четкие, хорошо различимые линии, ставиться черной ручкой, занимать 80% по высоте или ширине выделенной области и не выходить за пределы рамки.
_________________ _________________________ _________________________
дата составления заявления подпись заявителя расшифровка подписи
|
