Заявление сведения о заявителе


Скачать 69.33 Kb.
НазваниеЗаявление сведения о заявителе
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
Бланк заявления для физических лиц
Директору Департамента имущественных отношений Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ


СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1.

Фамилия (полностью)

Иванов

Имя (полностью)

Иван

Отчество (полностью, при наличии)

Иванович



2.

Вид документа удостоверяющего личность

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

7777

777777

09.04.2005

Кем выдан

УВД Центрального округа г. Тюмени

3.

Место жительства

625000, г. Тюмень, ул. Ивановская, д. 77

4.

Почтовый адрес

625000, г. Тюмень, ул. Ивановская, д. 77

5.

Телефон для связи

8-000-000-00-00

6.

Адрес электронной почты

pochta@yandex.ru

7.

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<1>




8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<2>




ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ

V

Прошу выдать разрешение на использование земель




Прошу выдать разрешение на использование земельного участка

9.

Вид объекта, для размещения которого испрашивается разрешение<3>

Элементы благоустройства территории




Кадастровый номер земельного участка<4>




10.

Срок использования земель или земельного участка<5>

Три года

11.

Цели использования земель или земельного участка

Для размещения на земле, свободной от прав третьих лиц, следующих элементов благоустройства: ограждающие устройства, обеспечивающие регулирование въезда и (или) выезда на придомовую территорию транспортных средств; спортивная площадка; детская площадка; зона отдыха

12.

Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:

V

в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении




в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:




13.

Способ уведомления о результате

оказания государственной услуги:

8-000-000-00-00

14.

Примечание <6>:

испрашиваемая земля используется многоквартирными домами № 77, № 79 и № 81 по улице Ивановской города Тюмени.

Во исполнение требований, установленных подпунктом «б» пункта 1 статьи 5.1 Правил благоустройства территории города Тюмени, утвержденных решением Тюменской городской Думы от 26.06.2008 № 81, решения по вопросу введения ограничения пользования земельным участком, на котором расположен многоквартирный дом, приняты более чем 2/3 голосов от общего числа голосов собственников помещений в многоквартирных домах № 77, № 79 и № 81 по улице Ивановской города Тюмени (протоколы общих собраний собственников помещений от 23.03.2016 № 3; от 23.03.206 № 2; от 24.03.2016 № 5).

Указанные собрания собственников признаны правомочными; необходимое количество голосов в соответствии с положениями Жилищного кодекса Российской Федерации набрано каждым домом.

Исключить все имеющиеся наложения на земельные участки, объекты недвижимости

15.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее – Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги.

Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО «Фонд имущества Тюменской области», расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги.

Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги.

Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента.

В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.

16.

Подпись

Дата


_______________________/ _________________________________

(Подпись) (Инициалы, фамилия)


«__» ________ ______ г.

<1>, <2> Заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя).

<3> Указываются вид объекта в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 № 1300 «Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов».

<4> Указывается кадастровый номер земельного участка – в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части.

<5> Указывается в пределах срока, установленного пунктом 2.3 постановления Правительства Тюменской области от 03.06.2015 №238-п «Об утверждении положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута».

<6> Заполняется по желанию Заявителя.
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя


Представитель

Петров Петр Петрович, юрисконсульт ООО «Управляющая компания» по поручению и в интересах собственников помещений в многоквартирных домах № 77, № 79 и № 81 по улице Ивановской города Тюмени согласно указанным выше протоколам общих собраний собственников помещений

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)


по доверенности

от 01.04.2016 № 56

(номер и дата выдачи доверенности)

Похожие:

Заявление сведения о заявителе iconЗаявление о регистрации в качестве страхователя физического лица Сведения о заявителе 1
Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской...

Заявление сведения о заявителе iconРекомендации по подготовке заявления о применении антидемпинговой меры Сведения о заявителе 3
Сведения о наличии производственного и экспортного потенциала у иностранных производителей и экспортеров 12

Заявление сведения о заявителе iconРекомендации по подготовке заявления о применении специальной защитной...
Сведения о наличии производственного и экспортного потенциала у иностранных производителей и экспортеров 7

Заявление сведения о заявителе iconI. Идентификационные сведения о Заявителе

Заявление сведения о заявителе iconЗаявление о регистрации в качестве страхователя физического лица Сведения о заявителе 1
Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических...

Заявление сведения о заявителе iconСведения о получателе страховой выплаты (заявителе)

Заявление сведения о заявителе iconКодекс российской федерации
Устное заявление о преступлении заносится в протокол, который подписывается заявителем и лицом, принявшим данное заявление. Протокол...

Заявление сведения о заявителе iconОбразец заполнения
Сведения о заявителе собственники жилых помещений многоквартирных домов №77, №79, №81 по улице ивановской города тюмени

Заявление сведения о заявителе iconГ. Тюмень, ул. Осипенко, д. 1, кв. 1
Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина)

Заявление сведения о заявителе iconГ. Тюмень, ул. Осипенко, д. 1, кв. 1
Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина)

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск