  Заявление на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования в форме единого государственного экзамена
|
Директору МКОУ
«Средняя школа № 111»
Иваньковой И.И.
|
Заявление
|
Я,
|
С
|
К
|
А З
|
З
|
О
|
Ч
|
К
|
И
|
Н
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия
имя
|
А
|
Л
|
Е
|
Е
|
К
|
С
|
Е
|
Е
|
В
|
Н
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения:
|
0
|
1
|
.
|
0
|
1
|
.
|
1
|
9
|
9
|
9
|
отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________________паспорт__________________________________
Серия
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Номер
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
|
|
Пол:
|
|
Мужской
|
V
|
Женский,
Нам
|
прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования в форме единого государственного экзамена по следующим учебным предметам:
Наименование учебного предмета
|
Отметка о выборе
|
Дата проведения экзамена в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ
|
Русский язык
|
V
|
09.06.2017
|
Математика (базовый уровень)
|
V
|
31.05.2017
|
Математика (профильный уровень)
|
V
|
02.06.2017
|
Физика
|
|
|
Химия
|
|
|
Информатика и ИКТ
|
V
|
29.05.2017
|
Биология
|
|
|
История
|
|
|
География
|
V
|
20.06.2017
|
Английский язык (письменная часть)
|
V
|
13.06.2017
|
Английский язык (устная часть)
|
V
|
15.06.2017
|
Немецкий язык (письменная часть)
|
|
|
Немецкий язык (устная часть)
|
|
|
Французский язык (письменная часть)
|
|
|
Французский язык (устная часть)
|
|
|
Испанский язык (письменная часть)
|
|
|
Испанский язык (устная часть)
|
|
|
Обществознание
|
|
|
Литература
|
|
|
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ, подтверждаемого:
Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
V Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
V Специализированная аудитория
V Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ на 1,5 часа
V Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом «Говорение» на 30 минут
V Предоставление кушетки для организации перерывов во время проведения экзаменов
Необходимость присутствия ассистента
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
C Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ЕГЭ в 2017 году ознакомлен (ознакомлена)
Подпись заявителя ______________/______Сказочкина К.А._____(Ф.И.О.)
«____» _____________ 20___ г.
Контактный телефон:
Регистрационный номер
Заявление на участие в едином государственном экзамене
|
Председателю Государственной экзаменационной комиссии
Камчатского края
|
Заявление
|
Я,
|
С
|
К
|
А
|
З
|
О
|
Ч
|
К
|
И
|
Н
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия
имя
|
А
|
Л
|
Е
|
К
|
С
|
Е
|
Е
|
В
|
Н
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения:
|
0
|
1
|
.
|
0
|
1
|
.
|
1
|
9
|
9
|
9
|
отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность паспорт______________________________________________________________
Серия
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Номер
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
|
|
Пол:
|
|
Мужской
|
V
|
Женский,
Нам
|
прошу зарегистрировать меня для участия в едином государственном экзамене по следующим учебным предметам:
Наименование учебного предмета
|
Отметка о выборе
|
Дата проведения экзамена в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ
|
Русский язык
|
V
|
09.06.2017
|
Математика (профильный уровень)
|
V
|
02.06.2017
|
Физика
|
V
|
21.06.2017
|
Химия
|
|
|
Информатика и ИКТ
|
|
|
Биология
|
|
|
История
|
|
|
География
|
|
|
Английский язык (письменная часть)
|
|
|
Английский язык (устная часть)
|
|
|
Немецкий язык (письменная часть)
|
|
|
Немецкий язык (устная часть)
|
|
|
Французский язык (письменная часть)
|
|
|
Французский язык (устная часть)
|
|
|
Испанский язык (письменная часть)
|
|
|
Испанский язык (устная часть)
|
|
|
Обществознание
|
|
|
Литература
|
V
|
07.06.2017
|
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ, подтверждаемого:
Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
V Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
V Специализированная аудитория
V Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ на 1,5 часа
Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом «Говорение» на 30 минут
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
C Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ЕГЭ в 2017 году ознакомлен (ознакомлена)
Подпись заявителя ______________/______Сказочкина К.А._____(Ф.И.О.)
«____» _____________ 20___ г.
Контактный телефон:
Регистрационный номер
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ (выпускник текущего года)
Я, ___Сказочкина Карина Алексеевна__________________________________,
(ФИО)
паспорт 0000 000000 выдан 00.00.0000 г. ТП ОФМС г. Петропавловск-Камчатского,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
адрес регистрации: г.Петропавловск-Камчатский, ул. 20 лет Победы, д.365, кв.1,
даю свое согласие на обработку в МКОУ «Средняя школа № 111»
(наименование организации)
моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; информация о выбранных экзаменах; информация о результатах итогового сочинения (изложения); информация об отнесении участника единого государственного экзамена к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, детей - инвалидов, инвалидов; информация о результатах экзаменов.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования (РИС), а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что МКОУ «Средняя школа № 111»
(наименование организации)
гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
"____" ___________ 20__ г. _____________ /__________________/
Подпись Расшифровка подписи
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ (выпускник прошлых лет)
Я, ___Сказочкина Карина Алексеевна__________________________________,
(ФИО)
паспорт 0000 000000 выдан 00.00.0000 г. ТП ОФМС г. Петропавловск-Камчатского,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
адрес регистрации: г.Петропавловск-Камчатский, ул. 20 лет Победы, д.365, кв.1,
даю свое согласие на обработку в Управление образования администрации Сказочного муниципального района
моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; информация о выбранных экзаменах; информация о результатах итогового сочинения (изложения); информация об отнесении участника единого государственного экзамена к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, детей - инвалидов, инвалидов; информация о результатах экзаменов.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования (РИС), а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что Управление образования администрации Сказочного муниципального района
гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
"____" ___________ 20__ г. _____________ /__________________/
Подпись Расшифровка подписи |
