--------------------------------
<**> Объектом проверки может являться Программа, отдельная услуга.
Заведующий отделением _____________ ______________________________________
(специалист) (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 15
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
Государственное бюджетное учреждение Самарской области
"Центр социального обслуживания
граждан пожилого возраста и инвалидов ..."
ЖУРНАЛ
ПРЕДСТАВИТЕЛЯ УЧРЕЖДЕНИЯ (СОЦИАЛЬНОГО РАБОТНИКА)
Клиент ________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Представитель учреждения ______________________________________________
(Ф.И.О.)
Отделение _____________________________________________________________
Дата начала ведения журнала: __________________________________________
Дата окончания ведения журнала: _______________________________________
Дата
посе-
щения
|
Персо-
нальный
код
(или
Ф.И.О.)
клиента
|
Шифр
зака-
занной
и
оказан-
ной
услуги
|
Описание
оказанных
и
заказываемых
на следующее
посещение
услуг
(с указанием
наименования
продуктов, их
стоимости,
магазинов и
т.д.,
денежного
расчета)
|
Время,
затраченное
на
посещение
клиента
|
Подпись
клиента
|
Время,
затра-
ченное
на
оказание
услуги
|
Подпись
предста-
вителя
учреж-
дения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 16
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
Государственное бюджетное учреждение Самарской области
"Центр социального обслуживания
граждан пожилого возраста и инвалидов ..."
Журнал клиента
Клиент ________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Представитель учреждения ______________________________________________
(Ф.И.О.)
Отделение _____________________________________________________________
Дата начала ведения журнала: __________________________________________
Дата окончания ведения журнала: _______________________________________
Дата
посе-
щения
|
Шифр
зака-
занной
и ока-
занной
услуги
|
Описание оказанных и
заказываемых на следующее
посещение услуг
(с указанием наименования
продуктов, их стоимости,
магазинов и т.д.,
денежного расчета)
|
Время,
затраченное
на
посещение
клиента
|
Подпись
клиента
|
Подпись
представителя
учреждения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 17
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
ОТЧЕТ
ПРЕДСТАВИТЕЛЯ УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ
СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ <*>
ЗА _______________ 20____ ГОДА
Социальный работник (Ф.И.О.):__________________________________________
N
п/п
|
Ф.И.О.
клиента
|
Доход
(сред-
не-
душе-
вой
доход)
|
Про-
жи-
точ-
ный
ми-
ни-
мум
|
Усло-
вия
опла-
ты.
Сте-
пень
инд.
нужд.
<**>
|
Мак-
си-
маль-
ное
реко-
мен-
до-
ван-
ное
кол-
во
услуг
<**>
|
Шифр
по
тари-
фам.
_____
Всего
услуг
|
Кол-
во
фак-
ти-
чес-
ки
ока-
зан-
ных
ус-
луг
|
Месячная
стоимость
оказанных
социальных
услуг
|
Под-
пись
кли-
ен-
та
|
Под-
пись
соц.
ра-
бот-
ни-
ка
|
Дата
оп-
ла-
ты,
N
кви-
тан-
ции
|
по
та-
ри-
фам
|
пре-
дель-
ная
(при
ч/о)
|
к
оп-
лате
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... и т.д.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО
|
-
|
-
|
Полн. -
Частич.
-
б/п -
|
ед.
|
ед.
|
ед.
|
руб.
|
|
руб.
|
-
|
|
-
|
Заведующая отделением: ____________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> Заполняется на всех клиентов участка обслуживания (используется и
другая сторона листа).
<**> Заполняется на клиентов, степень нуждаемости которых установлена
с 01.11.2009.
Приложение N 18
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
МАРШРУТ КЛИЕНТА
Ф.И.О. ________________________________________________________________
N Карты клиента _______________________________________________________
Даты реализации Программы оказания социальных услуг:
с "__" _______ 20__ года по "___" _______ 20__ года
Виды и наименование
услуг
|
Дата проведения
|
Количество
|
N кабинета, сотрудник
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
Услуга <*>: __________________, индивидуальная, групповая (подчеркнуть)
--------------------------------
<*> Таблица отражает данные по 1 наименованию социальных услуг. Для
каждой социальной услуги, оказанной клиенту в рамках Программы, заполняется
таблица по представленному образцу.
Дата назначения
|
Количество
|
Даты проведения
|
Даты отмены, причина
|
|
|
|
| |
