Общее количество необходимых социальных услуг в месяц ________________.
Общее время, необходимое для оказания социальных услуг в месяц _______.
Условия предоставления социального обслуживания.
Социальное обслуживание на дому: бесплатно, с частичной оплатой, с
полной оплатой.
Стационарное социальное обслуживание: бесплатно, частичная оплата за
счет средств клиента; частичная (полная) оплата за счет средств
родственников.
Дополнительные данные _________________________________________________
Дата: _________________________________________________________________
Председатель Комиссии:
Ф.И.О. ___________________________ Подпись
Члены Комиссии:
Ф.И.О. ________________________________ Подпись
Ф.И.О. ________________________________ Подпись
Ф.И.О. ________________________________ Подпись
Ф.И.О. ________________________________ Подпись
--------------------------------
<*> Заполняется только при рассмотрении вопроса о предоставлении стационарного социального обслуживания.
Приложение N 10
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
ПРОТОКОЛ
ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО ОЦЕНКЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ НУЖДАЕМОСТИ ГРАЖДАН
В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
N ______ ОТ "____" ___________ 20___ Г.
___________________________________________________________________________
(наименование государственного бюджетного учреждения)
Председатель комиссии (инициалы, фамилия)
Секретарь (инициалы, фамилия)
ПРИСУТСТВОВАЛИ: список в алфавитном порядке (инициалы, фамилия, должность)
Повестка дня:
1. ________________________________________________________________________
(формулировка обсуждаемого вопроса)
СЛУШАЛИ:
1. О... _____________________________________________________________________
(инициалы, фамилия, должность - основное содержание выступления)
ВЫСТУПИЛИ:
1. ________________________________________________________________________
(инициалы, фамилия, должность - основное содержание выступления)
РЕКОМЕНДАЦИИ КОМИССИИ:
Председатель комиссии ___________ ______________________________________
(роспись) (инициалы, фамилия)
Секретарь комиссии ___________ ______________________________________
(роспись) (инициалы, фамилия)
Приложение N 11
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОМИССИИ ПО ОЦЕНКЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ
НУЖДАЕМОСТИ ГРАЖДАН В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ
СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
N
п/п
|
Ф.И.О.
заявителя
|
Год
рожде-
ния
|
Адрес
|
Категория
заявителя
|
Рекомендации
комиссии
<*>
|
N акта
оценки
индиви-
дуальной
нуждаемости
|
N протокола
заседания
комиссии,
дата
регистрации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
--------------------------------
<*> В графе 6 указываются:
степень индивидуальной нуждаемости;
рекомендованная форма социального обслуживания либо отказ в предоставлении социального обслуживания.
Приложение N 12
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
ЖУРНАЛ
ПРИЕМА В УЧРЕЖДЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
НЕСТАЦИОНАРНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ (ФОРМА)
N
п/п
|
Ф.И.О.
|
Домашний
адрес,
телефон
|
Дата приема
на обслуживание,
N договора
|
Дата
прекращения
обслуживания
|
Причина
прекращения
обслуживания
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 13
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
___________________________________________________________________________
(Наименование государственного бюджетного учреждения)
ПРИКАЗ
от _____________ г. N _______________
О приеме на нестационарное социальное обслуживание приказываю:
Принять ______________________________________________________________,
(Ф.И.О. получателя государственной услуги)
проживающего по адресу: _________________________________________________,
на нестационарное социальное обслуживание в _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
___________________________________________________________________________
(указывается: на постоянное или временное социальное обслуживание;
___________________________________________________________________________
бесплатно, на условиях частичной или полной оплаты;
___________________________________________________________________________
дата принятия на социальное обслуживание)
Основание: ____________________________________________________________
(в соответствии с Договором, указывается дата,
___________________________________________________________________________
номер Договора)
Директор учреждения _____________ ________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 14
к Административному регламенту
министерства социально-демографического
развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление нестационарного
социального обслуживания гражданам
пожилого возраста и инвалидам"
Государственное бюджетное учреждение Самарской области
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания)
КАРТА КЛИЕНТА
СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ
N ______
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Дата поступления ______________________________________________________
Дата окончания оказания услуг _________________________________________
Дата рождения _________________________________ лет ___________________
Группа инвалидности ___________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Образование ___________________________ специальность _________________
Последнее место работы ________________________________________________
Социальное положение __________________________________________________
Паспортные данные: серия ___________ N ________________________________
кем, когда выдан ______________________________________________________
Перечень социальных услуг,
предоставляемых в рамках Программы,
сведения об их выполнении
N
п/п
|
Наименование
социальной услуги
|
Количество
рекомендованных
социальных услуг
|
Количество фактически
оказанных социальных
услуг
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ознакомлен(а): дата подпись ___________________________________________
Промежуточные результаты реализации Программы <*>: ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Коррекция Программы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Итоговые результаты предоставления социальных услуг:
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Сведения о реализации Программы вносятся не реже 1 раза в неделю в течение срока пребывания.
Контроль качества выполнения Программы
Дата
проверки
|
Объект
проверки
<**>
|
Цель
проверки
|
Оценка
качества
и
выявленные
нарушения
|
Рекомендации
и сроки
исполнения
|
Отметка
об
исполнении
|
Ф.И.О.
прове-
ряющего,
должность,
подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
