Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги


НазваниеПриказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги
страница17/19
ТипРегламент
filling-form.ru > бланк заявлений > Регламент
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19


Общее количество необходимых социальных услуг в месяц ________________.

Общее время, необходимое для оказания социальных услуг в месяц _______.

Условия предоставления социального обслуживания.

Социальное обслуживание на дому: бесплатно, с частичной оплатой, с

полной оплатой.

Стационарное социальное обслуживание: бесплатно, частичная оплата за

счет средств клиента; частичная (полная) оплата за счет средств

родственников.

Дополнительные данные _________________________________________________

Дата: _________________________________________________________________
Председатель Комиссии:

Ф.И.О. ___________________________ Подпись
Члены Комиссии:
Ф.И.О. ________________________________ Подпись

Ф.И.О. ________________________________ Подпись

Ф.И.О. ________________________________ Подпись

Ф.И.О. ________________________________ Подпись
--------------------------------

<*> Заполняется только при рассмотрении вопроса о предоставлении стационарного социального обслуживания.
Приложение N 10

к Административному регламенту

министерства социально-демографического

развития Самарской области

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление нестационарного

социального обслуживания гражданам

пожилого возраста и инвалидам"
ПРОТОКОЛ

ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО ОЦЕНКЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ НУЖДАЕМОСТИ ГРАЖДАН

В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

N ______ ОТ "____" ___________ 20___ Г.
___________________________________________________________________________

(наименование государственного бюджетного учреждения)
Председатель комиссии (инициалы, фамилия)

Секретарь (инициалы, фамилия)
ПРИСУТСТВОВАЛИ: список в алфавитном порядке (инициалы, фамилия, должность)
Повестка дня:
1. ________________________________________________________________________

(формулировка обсуждаемого вопроса)
СЛУШАЛИ:
1. О... _____________________________________________________________________

(инициалы, фамилия, должность - основное содержание выступления)
ВЫСТУПИЛИ:
1. ________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия, должность - основное содержание выступления)
РЕКОМЕНДАЦИИ КОМИССИИ:
Председатель комиссии ___________ ______________________________________

(роспись) (инициалы, фамилия)
Секретарь комиссии ___________ ______________________________________

(роспись) (инициалы, фамилия)
Приложение N 11

к Административному регламенту

министерства социально-демографического

развития Самарской области

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление нестационарного

социального обслуживания гражданам

пожилого возраста и инвалидам"
ЖУРНАЛ

УЧЕТА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОМИССИИ ПО ОЦЕНКЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ

НУЖДАЕМОСТИ ГРАЖДАН В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ

СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ


N
п/п

Ф.И.О.
заявителя

Год
рожде-
ния

Адрес

Категория
заявителя

Рекомендации
комиссии
<*>

N акта
оценки
индиви-
дуальной
нуждаемости

N протокола
заседания
комиссии,
дата
регистрации

1

2

3

4

5

6

7

8


--------------------------------

<*> В графе 6 указываются:

степень индивидуальной нуждаемости;

рекомендованная форма социального обслуживания либо отказ в предоставлении социального обслуживания.
Приложение N 12

к Административному регламенту

министерства социально-демографического

развития Самарской области

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление нестационарного

социального обслуживания гражданам

пожилого возраста и инвалидам"
ЖУРНАЛ

ПРИЕМА В УЧРЕЖДЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

НЕСТАЦИОНАРНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ (ФОРМА)


N
п/п

Ф.И.О.

Домашний
адрес,
телефон

Дата приема
на обслуживание,
N договора

Дата
прекращения
обслуживания

Причина
прекращения
обслуживания




















Приложение N 13

к Административному регламенту

министерства социально-демографического

развития Самарской области

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление нестационарного

социального обслуживания гражданам

пожилого возраста и инвалидам"
___________________________________________________________________________

(Наименование государственного бюджетного учреждения)
ПРИКАЗ
от _____________ г. N _______________
О приеме на нестационарное социальное обслуживание приказываю:

Принять ______________________________________________________________,

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

проживающего по адресу: _________________________________________________,

на нестационарное социальное обслуживание в _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование отделения)

___________________________________________________________________________

(указывается: на постоянное или временное социальное обслуживание;

___________________________________________________________________________

бесплатно, на условиях частичной или полной оплаты;

___________________________________________________________________________

дата принятия на социальное обслуживание)

Основание: ____________________________________________________________

(в соответствии с Договором, указывается дата,

___________________________________________________________________________

номер Договора)
Директор учреждения _____________ ________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 14

к Административному регламенту

министерства социально-демографического

развития Самарской области

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление нестационарного

социального обслуживания гражданам

пожилого возраста и инвалидам"
Государственное бюджетное учреждение Самарской области
___________________________________________________________________________

(наименование учреждения социального обслуживания)
КАРТА КЛИЕНТА

СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ

N ______
Ф.И.О. ________________________________________________________________

Дата поступления ______________________________________________________

Дата окончания оказания услуг _________________________________________

Дата рождения _________________________________ лет ___________________

Группа инвалидности ___________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________________

Образование ___________________________ специальность _________________

Последнее место работы ________________________________________________

Социальное положение __________________________________________________

Паспортные данные: серия ___________ N ________________________________

кем, когда выдан ______________________________________________________
Перечень социальных услуг,

предоставляемых в рамках Программы,

сведения об их выполнении


N
п/п

Наименование
социальной услуги

Количество
рекомендованных
социальных услуг

Количество фактически
оказанных социальных
услуг


















































Ознакомлен(а): дата подпись ___________________________________________
Промежуточные результаты реализации Программы <*>: ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Коррекция Программы: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Итоговые результаты предоставления социальных услуг:

___________________________________________________________________________

Рекомендации: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________
--------------------------------

<*> Сведения о реализации Программы вносятся не реже 1 раза в неделю в течение срока пребывания.
Контроль качества выполнения Программы


Дата
проверки

Объект
проверки
<**>

Цель
проверки

Оценка
качества
и
выявленные
нарушения

Рекомендации
и сроки
исполнения

Отметка
об
исполнении

Ф.И.О.
прове-
ряющего,
должность,
подпись































































1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19

Похожие:

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного...
Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 17 марта 2014 г. N 9-н об утверждении административного...
Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ
О внесении изменения в приказ министерства спорта Самарской области от 30. 07. 2012 №578-п «Об утверждении Административного регламента...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного...
Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ фсб РФ от 30 августа 2012 г. №440 "Об утверждении Административного...
Приказ фсб РФ от 30 августа 2012 г. №440 "Об утверждении Административного регламента фсб РФ по предоставлению государственной услуги...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 25 июня 2012 г. N 627 об утверждении административного...
Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 4 декабря 2013 г. N 669 об утверждении административного...
Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 7 сентября 2015 г. N 479 об утверждении административного...
Самарской области, и Перечня услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления органами исполнительной власти...

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ управления загс самарской области от 11. 01. 2017 №5-од об...
Далее – государственная услуга, а также стандарт предоставления государственной услуги

Приказ от 7 августа 2012 г. N 253 об утверждении административного регламента министерства социально-демографического развития самарской области по предоставлению государственной услуги iconПриказ от 20 августа 2012 г. N 1726 об утверждении административного...
Зарегистрировано в администрации Губернатора Калужской обл. 3 сентября 2012 г. N 3610

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск