Форма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 05. 2012 №503н Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие»


Скачать 206.03 Kb.
НазваниеФорма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 05. 2012 №503н Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие»
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
ВНИМАНИЕ! При направлении заявления по почте само заявление и прилагаемые копии документов подлежат обязательному НОТАРИАЛЬНОМУ заверению!

Форма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 № 503н

Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие»

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление застрахованного лица о назначении

НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ
1. Фамилия: ____________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________

Отчество (при наличии): ____________________________________________________________

(ФИО застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица,

номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии: _______-_______-_______ ___;

Принадлежность к гражданству: ____________________________________________________

(указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии: гражданин/гражданка, указать страну)



Проживает в Российской Федерации:

Адрес места жительства (подтвержденный регистрацией):

Почтовый индекс: ____________ Область (республика, край):________________________________

Район: ______________________ Населенный пункт: _______________________________________

Улица: _______________________________________________________________________________

Номер дома (владения): _________ Номер корпуса (строения):_________ Номер квартиры:_______
Адрес места пребывания (заполняется, если застрахованное лицо имеет подтвержденное регистрацией место пребывания):

Почтовый индекс: ____________ Область (республика, край):________________________________

Район: ______________________ Населенный пункт: _______________________________________

Улица: _______________________________________________________________________________

Номер дома (владения): _________ Номер корпуса (строения):_________ Номер квартиры:_______
Адрес фактического проживания (заполняется, если не совпадает с местом жительства или местом пребывания):

Почтовый индекс: ____________ Область (республика, край):________________________________

Район: ______________________ Населенный пункт: _______________________________________

Улица: _______________________________________________________________________________

Номер дома (владения): _________ Номер корпуса (строения):_________ Номер квартиры:_______


Номер телефона: (______) ____________________; (______) ____________________.



Проживает за пределами Российской Федерации:

Адрес места жительства на территории другого государства (указывается на русском и иностранном языках):

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: ______________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


Наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________________

Серия: _________ номер: ______________ Дата выдачи: ___.___.___

Кем выдан: _____________________________________________________________________

Дата рождения:___.___.___; Место рождения: ________________________________________

Пол: муж. жен.; В настоящее время: работаю не работаю




2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; фамилия, имя, отчество (при наличии) доверенного лица; наименование организации,

на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

Адрес места жительства: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Адрес места пребывания: _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Юридический адрес организации: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Номер телефона: (______) ____________________; (______) ____________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя: _____________________________

Серия: _________ номер: ______________ Дата выдачи: ___.___.___

Кем выдан: ______________________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: __________________________

Серия: _________ номер: ______________ Дата выдачи: ___.___.___

Кем выдан: _____________________________________________________________________


3. Прошу назначить накопительную часть трудовой пенсии.

3.1. В составе накопительной части трудовой пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования:

учесть; не учитывать; (делается отметка при наличии указанных средств)

4. Мне (делается отметка в соответствующей ячейке):

назначена трудовая пенсия по старости;



страховая часть трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости)

(для военнослужащих, получающих одновременно пенсию за выслугу лет и страховую часть пенсии по старости согласно пункту 6 статьи 3 Федерального закона №166-ФЗ)
с ___.___.___ (указывается дата назначения)




не назначалась трудовая пенсия по старости (страховая часть трудовой пенсии по старости, за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости)
5. Ранее срочная пенсионная выплата, предусмотренная Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений”:

назначалась; не назначалась; (делается отметка в соответствующей ячейке)



6. Я предупрежден:

о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если размер рассчитанной мне накопительной части трудовой пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии по старости (включая страховую и накопительную части);

о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной части трудовой пенсии;

об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”1;

об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва.

 Застрахованным лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений за счет дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, и выбравшим в соответствии с п. 2 ст. 3 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости.



7. К заявлению прилагаются документы:


п/п

Наименование документа




копия паспорта




копия страхового свидетельства




справка территориального органа ПФР




_____________________________________________________________




_____________________________________________________________




_____________________________________________________________

Копии прилагаемых документов должны быть заверены нотариально либо работником НПФ по предъявлению оригиналов.

Прошу осуществлять выплату следующим способом:
банковским переводом по реквизитам:

Лицевой счет на мое имя № ___________________________________________________

в __________________________________________________________________________

(название банка, номер отделения / номер филиала банка)

Расчетный счет банка № _____________________________________________________
Корр. счет банка № __________________________________________________________
БИК банка ___________________________ ИНН банка ____________________________
почтовым переводом по адресу фактического проживания

С информацией, указанной в пункте 6 заявления, ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления

Подпись застрахованного лица
(его представителя)

Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)

___.___.___








РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ (экземпляр НПФ)
Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие»

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
1. Заявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица: _______-_______-_______ ,

поданное в интересах застрахованного лица его представителем _______________________________________

(указываются фамилия, инициалы представителя)

и документы, представленные с заявлением:

п/п

Наименование документа

Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)

Дата возврата

Подпись застрахованного лица (его представителя)




копия паспорта










копия страхового свидетельства










справка территориального органа ПФР













































принял:

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Работник негосударственного пенсионного фонда

подпись

расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)




___.___.___









2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее ___.___.___

(дата, 3 месяца с даты приема/отправления по почте заявления)


п/п

Наименование документа




















3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с информацией, указанной в пункте 6 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии, ознакомлен(а).
Расписку-уведомление получил(а).


Дата заполнения заявления

Подпись застрахованного лица
(его представителя)

Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)

___.___.___








4. Для сведения:

Информация, указанная в пункте 6 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии:


"Я предупрежден:

о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если размер рассчитанной мне накопительной части трудовой пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии по старости (включая страховую и накопительную части);

о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной части трудовой пенсии;

об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”1;

об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва".

 Застрахованным лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений за счет дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, и выбравшим в соответствии с п. 2 ст. 3 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости.


5. К заявлению

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)

регистрационный номер заявления




дата приема заявления




страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _______-_______-______

дополнительно представлены документы:

п/п

Наименование документа

Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)

Дата возврата

Подпись застрахованного лица (его представителя)








































Дата приема документов

Последний документ представлен (дата)







Подпись работника негосударственного
пенсионного фонда

Расшифровка подписи работника негосударственного пенсионного фонда (фамилия, инициалы)








Расписку-уведомление получил(а)

Дата

Подпись застрахованного лица
(его представителя)

Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)

___.___.___








РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ (экземпляр заявителя)
Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие»

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
1. Заявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица: _______-_______-_______ ,

поданное в интересах застрахованного лица его представителем _______________________________________

(указываются фамилия, инициалы представителя)

и документы, представленные с заявлением:

п/п

Наименование документа

Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)

Дата возврата

Подпись застрахованного лица (его представителя)




копия паспорта










копия страхового свидетельства










справка территориального органа ПФР













































принял:

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Работник негосударственного пенсионного фонда

подпись

расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)




___.___.___









2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее ___.___.___

(дата, 3 месяца с даты приема/отправления по почте заявления)


п/п

Наименование документа




















3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с информацией, указанной в пункте 6 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии, ознакомлен(а).
Расписку-уведомление получил(а).


Дата заполнения заявления

Подпись застрахованного лица
(его представителя)

Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)

___.___.___








4. Для сведения:

Информация, указанная в пункте 6 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии:


"Я предупрежден:

о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если размер рассчитанной мне накопительной части трудовой пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии по старости (включая страховую и накопительную части);

о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной части трудовой пенсии;

об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”1;

об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва".

 Застрахованным лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений за счет дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, и выбравшим в соответствии с п. 2 ст. 3 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости.


5. К заявлению

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)

регистрационный номер заявления




дата приема заявления




страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _______-_______-______

дополнительно представлены документы:

п/п

Наименование документа

Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)

Дата возврата

Подпись застрахованного лица (его представителя)








































Дата приема документов

Последний документ представлен (дата)







Подпись работника негосударственного
пенсионного фонда

Расшифровка подписи работника негосударственного пенсионного фонда (фамилия, инициалы)








Расписку-уведомление получил(а)

Дата

Подпись застрахованного лица
(его представителя)

Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)

___.___.___







Похожие:

Форма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 05. 2012 №503н Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие» iconЗаявление
Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении осуществлять дальнейшее формирование накопительной части моей трудовой...

Форма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 05. 2012 №503н Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие» iconЗаявление
Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении осуществлять дальнейшее формирование накопительной части моей трудовой...

Форма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 05. 2012 №503н Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие» iconАкционерное общество Межрегиональный негосударственный пенсионный...
Утверждено приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 03. 07. 2012 №12н

Форма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 05. 2012 №503н Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие» iconАкционерное общество Межрегиональный негосударственный пенсионный...
Утверждено приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 03. 07. 2012 №12н (ред от 07. 09. 2015)

Форма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 05. 2012 №503н Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие» iconГу – Отделение пфр по г. Москве и Московской области
Пенсионный фонд Российской Федерации из негосударственного пенсионного фонда для передачи им средств пенсионных накоплений, утвержденному...

Форма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 05. 2012 №503н Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие» iconМониторинг сми РФ по пенсионной тематике 27 мая 2010 года
Негосударственный пенсионный фонд «втб пенсионный фонд» и группа компаний «О’кей» объявили о начале сотрудничества по внедрению пенсионных...

Форма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 05. 2012 №503н Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие» iconФонд социального страхования Российской Федерации
Фонд социального страхования Российской Федерации (далее Фонд) разъясняет отдельные положения Порядка выдачи листков нетрудоспособности,...

Форма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 05. 2012 №503н Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие» iconПорядок аккредитации оценочных организаций
Фонд – некоммерческая организация «Фонд жилищного и социального строительства Калининградской области»

Форма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 05. 2012 №503н Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие» iconТехнологическая схема
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития рк от 26. 01. 2011 №42 «Об утверждении Административного регламента Министерства...

Форма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 05. 2012 №503н Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие» iconОтчёт о работе блока социального развития Министерства здравоохранения...
Бюджетные ассигнования Министерства здравоохранения и социального развития Ульяновской области по разделам «Социальная политика»,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск