ВНИМАНИЕ! При направлении заявления по почте само заявление и прилагаемые копии документов подлежат обязательному НОТАРИАЛЬНОМУ заверению!
Форма разработана с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 № 503н
Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие»
(наименование негосударственного пенсионного фонда) Заявление застрахованного лица о назначении
НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ 1. Фамилия: ____________________________________________________________
Имя: ____________________________________________________________
Отчество (при наличии): ____________________________________________________________
(ФИО застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица,
номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии: _______-_______-_______ ___;
Принадлежность к гражданству: ____________________________________________________
(указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии: гражданин/гражданка, указать страну)
Проживает в Российской Федерации:
Адрес места жительства (подтвержденный регистрацией):
Почтовый индекс: ____________ Область (республика, край):________________________________
Район: ______________________ Населенный пункт: _______________________________________
Улица: _______________________________________________________________________________
Номер дома (владения): _________ Номер корпуса (строения):_________ Номер квартиры:_______ Адрес места пребывания (заполняется, если застрахованное лицо имеет подтвержденное регистрацией место пребывания):
Почтовый индекс: ____________ Область (республика, край):________________________________
Район: ______________________ Населенный пункт: _______________________________________
Улица: _______________________________________________________________________________
Номер дома (владения): _________ Номер корпуса (строения):_________ Номер квартиры:_______ Адрес фактического проживания (заполняется, если не совпадает с местом жительства или местом пребывания):
Почтовый индекс: ____________ Область (республика, край):________________________________
Район: ______________________ Населенный пункт: _______________________________________
Улица: _______________________________________________________________________________
Номер дома (владения): _________ Номер корпуса (строения):_________ Номер квартиры:_______
|
Номер телефона: (______) ____________________; (______) ____________________.
Проживает за пределами Российской Федерации:
Адрес места жительства на территории другого государства (указывается на русском и иностранном языках):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: ______________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________________
Серия: _________ номер: ______________ Дата выдачи: ___.___.___
Кем выдан: _____________________________________________________________________
Дата рождения:___.___.___; Место рождения: ________________________________________
Пол: муж. жен.; В настоящее время: работаю не работаю
2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; фамилия, имя, отчество (при наличии) доверенного лица; наименование организации,
на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
Адрес места жительства: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Юридический адрес организации: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Номер телефона: (______) ____________________; (______) ____________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя: _____________________________
Серия: _________ номер: ______________ Дата выдачи: ___.___.___
Кем выдан: ______________________________________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: __________________________
Серия: _________ номер: ______________ Дата выдачи: ___.___.___
Кем выдан: _____________________________________________________________________
|
3. Прошу назначить накопительную часть трудовой пенсии.
3.1. В составе накопительной части трудовой пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования:
учесть; не учитывать; (делается отметка при наличии указанных средств)
4. Мне (делается отметка в соответствующей ячейке):
назначена трудовая пенсия по старости;
страховая часть трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости)
(для военнослужащих, получающих одновременно пенсию за выслугу лет и страховую часть пенсии по старости согласно пункту 6 статьи 3 Федерального закона №166-ФЗ) с ___.___.___ (указывается дата назначения)
не назначалась трудовая пенсия по старости (страховая часть трудовой пенсии по старости, за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости) 5. Ранее срочная пенсионная выплата, предусмотренная Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений”:
назначалась; не назначалась; (делается отметка в соответствующей ячейке)
6. Я предупрежден:
о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если размер рассчитанной мне накопительной части трудовой пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии по старости (включая страховую и накопительную части);
о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной части трудовой пенсии;
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”1;
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва.
Застрахованным лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений за счет дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, и выбравшим в соответствии с п. 2 ст. 3 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости.
|
7. К заявлению прилагаются документы:
№ п/п
| Наименование документа
|
| копия паспорта
|
| копия страхового свидетельства
|
| справка территориального органа ПФР
|
| _____________________________________________________________
|
| _____________________________________________________________
|
| _____________________________________________________________
| Копии прилагаемых документов должны быть заверены нотариально либо работником НПФ по предъявлению оригиналов.
Прошу осуществлять выплату следующим способом: банковским переводом по реквизитам:
Лицевой счет на мое имя № ___________________________________________________
в __________________________________________________________________________
(название банка, номер отделения / номер филиала банка)
Расчетный счет банка № _____________________________________________________ Корр. счет банка № __________________________________________________________ БИК банка ___________________________ ИНН банка ____________________________ почтовым переводом по адресу фактического проживания
С информацией, указанной в пункте 6 заявления, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления
| Подпись застрахованного лица (его представителя)
| Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
| ___.___.___
|
|
|
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ (экземпляр НПФ) Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие»
(наименование негосударственного пенсионного фонда) 1. Заявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица: _______-_______-_______ ,
поданное в интересах застрахованного лица его представителем _______________________________________
(указываются фамилия, инициалы представителя)
и документы, представленные с заявлением:
№ п/п
| Наименование документа
| Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
| Дата возврата
| Подпись застрахованного лица (его представителя)
|
| копия паспорта
|
|
|
| копия страхового свидетельства
|
|
|
| справка территориального органа ПФР
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
принял:
Регистрационный номер заявления
| Дата приема заявления
| Работник негосударственного пенсионного фонда
| подпись
| расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
| ___.___.___
|
|
|
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее ___.___.___
(дата, 3 месяца с даты приема/отправления по почте заявления)
№ п/п
| Наименование документа
|
|
|
|
|
|
|
3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с информацией, указанной в пункте 6 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии, ознакомлен(а). Расписку-уведомление получил(а).
Дата заполнения заявления
| Подпись застрахованного лица (его представителя)
| Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
| ___.___.___
|
|
|
4. Для сведения:
Информация, указанная в пункте 6 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии:
"Я предупрежден:
о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если размер рассчитанной мне накопительной части трудовой пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии по старости (включая страховую и накопительную части);
о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной части трудовой пенсии;
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”1;
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва".
Застрахованным лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений за счет дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, и выбравшим в соответствии с п. 2 ст. 3 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости.
|
5. К заявлению
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)
регистрационный номер заявления
|
| дата приема заявления
|
| страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _______-_______-______
дополнительно представлены документы:
№ п/п
| Наименование документа
| Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
| Дата возврата
| Подпись застрахованного лица (его представителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата приема документов
| Последний документ представлен (дата)
|
|
| Подпись работника негосударственного пенсионного фонда
| Расшифровка подписи работника негосударственного пенсионного фонда (фамилия, инициалы)
|
|
|
Расписку-уведомление получил(а)
Дата
| Подпись застрахованного лица (его представителя)
| Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
| ___.___.___
|
|
|
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ (экземпляр заявителя) Некоммерческая организация «Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие»
(наименование негосударственного пенсионного фонда) 1. Заявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица: _______-_______-_______ ,
поданное в интересах застрахованного лица его представителем _______________________________________
(указываются фамилия, инициалы представителя)
и документы, представленные с заявлением:
№ п/п
| Наименование документа
| Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
| Дата возврата
| Подпись застрахованного лица (его представителя)
|
| копия паспорта
|
|
|
| копия страхового свидетельства
|
|
|
| справка территориального органа ПФР
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
принял:
Регистрационный номер заявления
| Дата приема заявления
| Работник негосударственного пенсионного фонда
| подпись
| расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
| ___.___.___
|
|
|
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее ___.___.___
(дата, 3 месяца с даты приема/отправления по почте заявления)
№ п/п
| Наименование документа
|
|
|
|
|
|
|
3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с информацией, указанной в пункте 6 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии, ознакомлен(а). Расписку-уведомление получил(а).
Дата заполнения заявления
| Подпись застрахованного лица (его представителя)
| Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
| ___.___.___
|
|
|
4. Для сведения:
Информация, указанная в пункте 6 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии:
"Я предупрежден:
о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если размер рассчитанной мне накопительной части трудовой пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии по старости (включая страховую и накопительную части);
о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной части трудовой пенсии;
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”1;
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва".
Застрахованным лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений за счет дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, и выбравшим в соответствии с п. 2 ст. 3 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости.
|
5. К заявлению
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)
регистрационный номер заявления
|
| дата приема заявления
|
| страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _______-_______-______
дополнительно представлены документы:
№ п/п
| Наименование документа
| Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
| Дата возврата
| Подпись застрахованного лица (его представителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата приема документов
| Последний документ представлен (дата)
|
|
| Подпись работника негосударственного пенсионного фонда
| Расшифровка подписи работника негосударственного пенсионного фонда (фамилия, инициалы)
|
|
|
Расписку-уведомление получил(а)
Дата
| Подпись застрахованного лица (его представителя)
| Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
| ___.___.___
|
|
| |