Заявление о выборе медицинской организации
Скачать 18.27 Kb.
|
ОБРАЗЕЦ №2 Заявление о выборе медицинской организации ________________________________________________________________ (наименование МО, фактический адрес МО) ________________________________________________________________ (фамилия и инициалы руководителя МО) от ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) ___________ «____»____________ _______ _______________________ пол (муж. жен.) дата рождении (число, месяц, год) (место рождения) ____________ ___________________________________________________ (гражданство) место жительства (адрес для оказания медпомощи на дому) __________________________________ «____»______________ _______ (место регистрации) (дата регистрации: число, месяц, год) ________________________________________________________________ (контактная информация: тел. раб., дом., сот., е-mail) ________________________________________________________________ (№ полиса ОМС, наименование страховой медицинской организации) ________________________________________________________________ (наименование, адрес MO, оказывающей медпомощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления) ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ГРАЖДАНИНА (пациента), в том числе законном представителе: _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя гражданина (пациента) _____________________________________________ (№ паспорта, документ, подтверждающий полномочия представителя) ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с: пунктом 4 статьи 16 Федерального закона РФ от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ»; пунктом 1 и 2 статьи 21 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"; Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 г. №406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» ПРОШУ принять меня на медицинское обслуживание по программе государственных гарантий в поликлинику ____________________________ и прикрепить к врачу _________________________________________. Предварительное согласие врача имеется. «___» ________20___г. Подпись ___________ |
Похожие:
 | Заявление о выборе страховой медицинской организации (далее Заявление) заполняется лично гражданином или его представителем | | Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее — Заявление) заполняется гражданином или его представителем |
| | Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-фз «Об основах охраны здоровья граждан в рф» при выборе пациентом мед организации для... | |
 | Все записи в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее Заявление) необходимо делать аккуратно, четко,... | | Зао «макс-м» от имени Доверителя заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о переоформлении полиса... |
| Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (приложение №1) | | Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг населению по приему заявлений о выборе (замене) страховой медицинской... |
| «Об утверждении Порядка выбора пациентом медицинской организации, выборе или замене лечащего врача в муз «Чесменская црб» | | Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются |