Заявление о выборе медицинской организации


Скачать 18.27 Kb.
НазваниеЗаявление о выборе медицинской организации
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы


ОБРАЗЕЦ №2

Заявление о выборе медицинской организации
________________________________________________________________

(наименование МО, фактический адрес МО)

________________________________________________________________

(фамилия и инициалы руководителя МО)

от ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

___________ «____»____________ _______ _______________________

пол (муж. жен.) дата рождении (число, месяц, год) (место рождения)

____________ ___________________________________________________

(гражданство) место жительства (адрес для оказания медпомощи на дому)

__________________________________ «____»______________ _______

(место регистрации) (дата регистрации: число, месяц, год)

________________________________________________________________

(контактная информация: тел. раб., дом., сот., е-mail)

________________________________________________________________

(№ полиса ОМС, наименование страховой медицинской организации)

________________________________________________________________

(наименование, адрес MO, оказывающей медпомощь, в которой

гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления)
ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ГРАЖДАНИНА

(пациента), в том числе законном представителе:

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя гражданина (пациента)

_____________________________________________

(№ паспорта, документ, подтверждающий полномочия представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с:

пунктом 4 статьи 16 Федерального закона РФ от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ»;

пунктом 1 и 2 статьи 21 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ";

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 г. №406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»

ПРОШУ принять меня на медицинское обслуживание по программе государственных гарантий в поликлинику ____________________________

и прикрепить к врачу _________________________________________.

Предварительное согласие врача имеется.
«___» ________20___г. Подпись ___________

Похожие:

Заявление о выборе медицинской организации iconПорядок заполнения бланков заявления о выборе страховой медицинской организации
Заявление о выборе страховой медицинской организации (далее Заявление) заполняется лично гражданином или его представителем

Заявление о выборе медицинской организации iconИнструкция по заполнению заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации
Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее — Заявление) заполняется гражданином или его представителем

Заявление о выборе медицинской организации iconЗаявление о выборе медицинской организации

Заявление о выборе медицинской организации icon2 рабочих дней направляет информацию в прежнее место лечения путем...
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-фз «Об основах охраны здоровья граждан в рф» при выборе пациентом мед организации для...

Заявление о выборе медицинской организации iconИнструкция по заполнению заявления на выбор (замену) страховой медицинской организации
Все записи в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее Заявление) необходимо делать аккуратно, четко,...

Заявление о выборе медицинской организации iconЗамене страховой медицинской организации, заявление о переоформлении...
Зао «макс-м» от имени Доверителя заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о переоформлении полиса...

Заявление о выборе медицинской организации iconОбразец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации
Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (приложение №1)

Заявление о выборе медицинской организации iconПубличная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг...
Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг населению по приему заявлений о выборе (замене) страховой медицинской...

Заявление о выборе медицинской организации icon«11» сентября 2013г. №553
«Об утверждении Порядка выбора пациентом медицинской организации, выборе или замене лечащего врача в муз «Чесменская црб»

Заявление о выборе медицинской организации iconО выборе (замене) страховой медицинской организации общие требования к заявлению
Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск