В управление
социальной защиты населения
города Ялуторовска
(указывается город, район) Заявление
о выдаче справки о признании семьи или одиноко проживающего
гражданина малоимущими для получения государственной
социальной помощи и (или) мер социальной поддержки Ф.И.О. (без сокращений) ___________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: вид документа ___________ серия ________
N _______________ кем выдан _______________________________________________
________________________________________ дата выдачи ______________________ Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон __________________ Электронный адрес ______________________________ Прошу выдать мне справку о признании меня (моей семьи) малоимущим
(малоимущей) для получения государственной социальной помощи и (или) мер
социальной поддержки Сведения о составе семьи (гражданах совместно проживающих и ведущих
совместное хозяйство):
Ф.И.О. членов семьи <*>
| Дата рождения
| Степень родства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| --------------------------------
<*> в отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка Совокупный доход моей семьи (мой совокупный доход) за период с
_____________ по _________________ составил:
N п/п
| Перечень доходов
| Вид и сумма <*> полученного дохода, руб.
| Место получения дохода (название и местонахождение организации)
| 1
| Доходы от трудовой деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2
| Социальные выплаты <**> (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
|
|
| 3
| Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи:
- доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества;
- доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
|
|
| 4
| Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
|
|
| 5
| Алименты
|
|
| 6
| Другие доходы
|
|
|
|
|
| 7
| Итого
|
|
| --------------------------------
<*> сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального подтверждения.
<**> в случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в территориальных управлениях Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской области; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области; пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения Тюменской области в графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается. Заявляю, что я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в пунктах 1 - 6. Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ___________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Я предупрежден(-а) об ответственности за предоставление ложной информации
или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим подтверждаю, что мне
известно о том, что представление любой ложной информации может быть
поводом для отказа в выдаче мне справки. Против проверки предоставленных
мною сведений не возражаю. ____________________ _____________________
(дата) (подпись)
Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
___________________________________________________________________________
принято "_____" ______________ 20___ г. и зарегистрировано под N __________
___________________________________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление) --------------------------------------------------------------------------- |