Федеральное бюджетное учреждение «Беломорско-Онежское государственное
|
(наименование организации, имеющей право выдачи мореходной книжки)
бассейновое управление водных путей и судоходства»
|
186350, Республика Карелия, г.Медвежьегорск, ул. Дзержинского д.26
|
Руководителю ФБУ «Беломорканал» В.И.Волкову
должность, фамилия, инициалы должностного лица, которому подается заявление
|
Место
для
фотографии
30х40 мм
(заверяется
печатью)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче мореходной книжки
1. Фамилия, имя, отчество
|
АНДРЕЕВ МИХАИЛ МИХАЙЛОВИЧ
|
ФАМИЛИЮ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО НЕ МЕНЯЛ
|
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись, когда и где)
|
2. Число, месяц, год рождения
|
01.01.1999
|
3. Пол
|
МУЖСКОЙ
|
|
3. Место рождения
|
ГОР. ПЕТРОЗАВОДСК
|
|
(республика, край, область, населенный пункт)
|
4. Место жительства (регистрации)
|
185000 РЕСПУБЛИКА КАРЕЛИЯ Г.ПЕТРОЗАВОДСК
УЛ. ИВАНОВА Д.10 КВ.10
|
|
(индекс, республика, край, область)
|
ТЕЛ. 8 900 0000000
|
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
|
5. Гражданство
|
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
|
|
6. Гражданство другого государства (указать если имеется)
|
НЕТ
|
7. Основной документ, удостоверяющий личность
|
ПАСПОРТ РФ
|
серия
|
8600
|
номер
|
000000
|
выдан
|
"
|
01
|
"
|
01
|
20
|
00
|
г.
|
ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО РЕСПУБЛИКЕ КАРЕЛИЯ В ГОРОДЕ ПЕТРОЗАВОДСКЕ
|
(указать кем выдан)
|
Для подтверждения работы на морском судне (соответствия уровня подготовки и состояния здоровья требованиям, предъявляемым к членам экипажей морских судов Конвенцией ПДНВ 78 с поправками и (или) национальными документами по дипломированию членов экипажей морских судов) представляю следующие документы:
|
Паспорт РФ серия 8600 № 000000 от 01.01.2000 г.; заграничный паспорт 70 № 0000007 от 01.01.2000г. ФМС 10001; паспорт моряка МФ 0000002 от 01.01.2001г.; морской диплом № 1010000000 от 01.01.2001г.; медицинский сертификат № 000 от 01.01.2011г.
|
(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
М.М. АНДРЕЕВ
|
(дата)
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
ВЫДАНА МОРЕХОДНАЯ КНИЖКА
|
N
|
МК
|
|
Дата выдачи
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(дата выдачи)
|
|
|
|
|
|
(должность лица, принявшего решение о выдаче мореходной книжки)
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
Мореходная книжка зарегистрирована в журнале N
|
|
за N
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
| |
