Учетная форма N 001-ГС/у
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от __________ N __________
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу
Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению
от "___ "__________________ 20_____ г.
1. Выдано ______________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа
муниципального образования*, куда представляется Заключение
________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,
муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную
гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/ женский)* _____________________________________________
5. Дата рождения _______________________________________________________
6. Адрес места жительства ______________________________________________
7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению
на государственную гражданскую службу Российской Федерации
(муниципальную службу) или ее прохождению*.
Должность врача, выдавшего заключение ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный врач учреждения здравоохранения __________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Место печати
_____________________________
* Нужное подчеркнуть
Руководителю Управления Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
по Пензенской области
А.Н.Крюкову
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________
(место работы)
Год рождения :_________________________________
Образование: __________________________________
Проживаю:___________________________________
Телефон:______________________________________
(рабочий, домашний)
Заявление
Прошу допустить меня к участию в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы__________________________________________________________________________
Управления Роскомнадзора по Пензенской области.
С Федеральным законом от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", иными нормативными правовыми актами о государственной гражданской службе Российской Федерации, с квалификационными требованиями, предъявляемыми к вакантной должности, ознакомлен (ознакомлена).
К заявлению прилагаю (перечислить прилагаемые документы):
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4 ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
6. ___________________________________________________________
И .т. д.
"______" _______________ 2014 г. ________________________________________
(дата) ( подпись) (расшифровка подписи)
Руководителю Управления
Роскомнадзора по Пензенской области
А.Н.Крюкову
от ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес регистрации:__________________________________________
адрес проживания:___________________________________________
паспорт____________________________________________________
(серия, номер,
___________________________________________________________
кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, __________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., полностью)
даю свое согласие на обработку, хранение, защиту и уничтожение (как с использованием средств автоматизации, так и без такового) своих персональных данных и персональных данных моих супруга(супруги) и несовершеннолетних детей (далее – члены семьи), а именно: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес; семейное положение; образование; другие сведения, включенные в анкету , а также сведения о моей трудовой деятельности; сведения, включенные в Справки о моих доходах , об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также членов моей семьи оператору - Управлению Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Пензенской области , в лице: руководителя Управления . Адрес оператора: Карпинского ул., 12, Пенза, 440011
Срок, в течение которого действует согласие: до момента подачи мною письменного заявления о возврате мне документов, поданных мною для участия в конкурсе; но не более трех лет со дня завершения конкурса на замещение вакантной должности, в котором я принимаю участие (при неподаче мной заявления о возврате документов).
«______» _________________________ 2014 г. ________________________________
(личная подпись)
Утверждена
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26 мая 2005 г. № 667-р
(в ред. от 16 октября 2007 г.)
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия
|
|
|
Место
для
фотографии
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда,
где и по какой причине изменяли
|
|
3. Число, месяц, год и место рождения
(село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
|
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства — укажите)
|
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому
|
|
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
|
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
|
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
|
|
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
|
|
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
|
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
|
Должность с указанием организации
|
Адрес организации
(в т. ч. за границей)
|
поступления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год, число, месяц и место рождения
|
Место работы (наименование и адрес организации), должность
|
Домашний адрес
(адрес регистрации, фактического проживания)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы
для выезда на постоянное место жительства в другое государство
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
|
|
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
|
|
|
|
|
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
|
|
|
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо
18. Паспорт или документ, его заменяющий
|
|
|
(серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
|
19. Наличие заграничного паспорта
|
|
|
(серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
|
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая ин-
формация, которую желаете сообщить о себе)
|
|
|
|
|
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
М. П.
|
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
| |
