В аттестационную комиссию
министерства образования и
науки Хабаровского края
Иванов Иван Иванович
-
(фамилия, имя, отчество)
Учитель русского языка и литературы
| (должность согласно записи в трудовой книжке)
Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 101
| (место работы, наименование ОУ согласно уставу)
8 999 777 55 66
| контактный телефон
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня в 2015 году на _________________первую______________
(первую/высшую – указать нужное) квалификационную категорию по должности "учитель"
В настоящее время (указать нужное):
- имею первую квалификационную категорию, срок ее действия до 11.04.2015 г. (Приложение № 1, копия аттестационного листа).
- квалификационной категории не имею. Сообщаю о себе следующие сведения:
1) образование согласно диплому (Приложение № 2, копия диплома)
№ п/п
| Наименование образовательного учреждения профессионального образования
| Дата окончания учебного заведения
| Специальность по диплому
| Квалификация
по диплому
| 1
| Дальневосточный государственный гуманитарный университет
| 26.06.2000
| Русский язык и литература
| Учитель русского языка и литературы
|
2) стаж педагогической работы (Приложение № 3, выписка из трудовой книжки, копия приказа о назначении на должность)
Педагогический
(по специальности)
| В данной должности
| В данном учреждении
| 30 лет
| 30 лет
| 15 лет
|
3) сведения о повышении квалификации, в том числе по направлению работодателя,
в межаттестационный период (Приложение № 4, копия удостоверения, диплома, сертификата)
№ п/п
| Кол-во часов
| Сроки обучения
| Наименование курсов
| Наименование учреждения
| 1
| 108
| 14.05.2012-26.05.2012
| Проектирование и организация образовательного процесса при обучении русскому языку
| ФГАОУ «Академия повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников образования» г. Москва
| 2
| 144
| 03.12.2012-27.12.2012
| Проектирование системных изменений на этапе введения ФГОС ООО
| КГБОУ ДПО ПК «Хабаровский краевой институт развития образования»
|
4) наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания (Приложение № 5, копия грамоты, удостоверения и т.д.) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 5) Основанием для аттестации на заявленную квалификационную категорию считаю результаты работы, соответствующие требованиям пунктов 36, 37 Порядка проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 7 апреля 2014 г. № 276, отраженные в Приложении № 6. Примечание: все приложения должны быть заверены подписью и печатью работодателя на каждой странице. 6) Согласие на использование персональных данных
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» я, Иванов Иван Иванович, учитель русского языка и литературы Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения средняя общеобразовательная школа № 13 проживающий по адресу: г. Хабаровск, пер. Зеленоборский 14А-17, паспорт серия 0000 № 000000 выдан Краснофлотским РОВД г. Хабаровска 01.01.2001 г.
(ФИО, должность, место работы) (домашний адрес, паспорт: серия, номер, кем и когда выдан) даю согласие на обработку министерством образования и науки Хабаровского края и краевым государственным бюджетным учреждением «Региональный центр оценки качества образования» моих персональных данных.
6.1. Наименование, адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:
Министерство образования и науки Хабаровского края, 680002, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, 72;
Краевое государственное бюджетное учреждение «Региональный центр оценки качества образования», 680011, г. Хабаровск, пер. Зеленоборский, д. 14А.
6.2. Цель обработки персональных данных: проведение аттестации на установление соответствия первой квалификационной категории, статистическая и аналитическая обработка итогов аттестации.
6.3. Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- должность, по которой аттестуюсь;
- место работы;
- образование, когда и какое образовательное учреждение окончил(а), специальность и квалификация по диплому;
- стаж работы (трудовой, в должности, в учреждении);
- итоги проведения аттестационных процедур;
- контактные телефоны, Е-mail, skype
6.4. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:
- сбор и обработка (систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)) в базе данных аттестованных педагогических работников;
- использование при составлении статистической и аналитической отчетности и распространение с целью формирования краевой базы результатов аттестации педагогических работников краевых государственных и муниципальных образовательных учреждений;
- размещение в свободном доступе на официальном сайте министерства образования и науки Хабаровского края и Краевого государственного бюджетного учреждения «Региональный центр оценки качества образования».
6.5. Срок, в течение которого действует согласие, а также порядок его отзыва:
Действует в течение неопределенного времени; оператор прекращает обработку персональных данных по требованию субъекта, заявленному в письменной форме на имя оператора.
7. Сведения о присутствии (не присутствии) на заседании аттестационной комиссии министерства образования и науки края
Прошу провести аттестацию с целью установления соответствия первой квалификационной категории в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).
С Порядком аттестации педагогических работников краевых государственных, муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен (-а). 01 ноября 2014 г. __________________________ Иванов Иван Иванович
(подпись) (расшифровка подписи) Телефоны:
дом. 11-11-11
моб. 8 999 777 55 66
служ. 8 (123) 22-22-22
e-mail: 222@mail.ru |