  Генконсульство России в Гуанчжоу
ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество
|
Николаева Анна Николаевна
|
Место
для фотографии
|
|
если ранее имели другие фамилию, имя, отчество укажите их, когда меняли и где
|
|
|
|
2. Число, месяц и год рождения
|
01.01.1992
|
3. Пол
|
|
4. Место рождения
|
Приморский край, г. Владивосток
|
республика, край, область, населенный пункт
5. Место жительства (регистрации)
|
690000, Приморский край, г. Владивосток, ул. Ленина, д.
|
индекс, республика, край, область, населенный пункт
1, кв. 11, тел.: 423255555, тел. 8615914255555
|
улица, дом, корпус, квартира, телефон
6. Гражданство
|
Российская Федерация
|
Если одновременно имеете гражданство другого государства
|
указывается, какого именно
|
|
7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (паспорт (заграничный), дипломатический паспорт, служебный паспорт, паспорт моряка (удостоверение личности моряка)
|
серия
|
63
|
номер
|
5555555
|
выдан
|
" 25 " января 2008
|
ОФМС 169
|
указать кем выдан
8. Цель получения паспорта
|
для временных выездов за границу
|
для временных выездов за границу
для проживания за границей (в какой стране)
10. Был ли на Вас за период работы ( учебы, службы ) оформлен допуск к сведениям особой важ-
|
ности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?
|
|
Не был
|
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
|
Не имею
|
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
|
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
|
|
12. Не осуждены ли вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?
|
Не привлекался
|
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
|
Не уклоняюсь
|
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год и место рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год
|
Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск
|
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения,
организации, войсковой части
|
поступ-
ления
|
ухода
|
05.2002
|
06.2005
|
Средняя общеобразовательная школа №1, ученица
|
Приморский край, г. Владивосток, ул. Ленина д. 1
|
09.2005
|
05.2011
|
Дальневосточный Государственный Технический Университет, студентка
|
Приморский край, г. Владивосток, ул. Советская д. 1
|
07.2011
|
по н/в
|
Компания "ООО", менеджер-переводчик
|
КНР, пров. Гуандун, гор. Гуанчжоу, ул. Нань Ань д. 1, кв. 1406
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации (Паспорт гражданина РФ)
серия
|
05 05
|
номер
|
511555
|
выдан
|
" 01 " января 2008
|
Отделом УФМС России по Приморскому краю, в Ленинском районе г. Владивостока
|
указать кем выдан
|
СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДОМАШНЕМ АДРЕСЕ ЗАПОЛНЕНЫ С МОИХ СЛОВ.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
Подпись заявителя Дата « » 20 г.
Дата приема документов « » 20 года М.П.
Регистрационный номер
Подпись, фамилия сотрудника дипломатического представительства или консульского учреждения
Выдан паспорт серии номер “ “ 20 года
(дата его выдачи)
Паспорт получил (подпись заявителя) |
