4 диплом о высшем образовании


Скачать 27.29 Kb.
Название4 диплом о высшем образовании
ТипДиплом
filling-form.ru > бланк заявлений > Диплом
Начальнику

Департамента здравоохранения

Томской области

О.С.Кобяковой

от

_________________________________________

__________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной компенсационной выплаты
Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в соответствии с пунктом 2 постановления Администрации Томской области от 19.02.2014 №48а «О мерах по реализации статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 3 Порядка заключения Департаментом здравоохранения Томской области договоров с медицинскими работниками, имеющими право на получение единовременных компенсационных выплат, определенном постановлением Администрации Томской области от 19.02.2014 №48а, сообщаю следующие сведения:

1) фамилия, имя, отчество (при его наличии):___________________________

_______________________________________________________________________

2) дата рождения:___________________________________________________

3) паспорт: серия ___________ №_________________

выдан_____________________________________________________________

4) диплом о высшем образовании:

серия ___________ №______________________

выдан_____________________________________________________________

5) наименование и адрес областного или муниципального учреждения здравоохранения, в котором осуществляю свою трудовую деятельность (в случае работы в филиале, структурном подразделении учреждения – наименование и адрес филиала, структурного подразделения):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

6) занимаемая должность: ___________________________________________

_______________________________________________________________________

7) дата заключения трудового договора:________________________________

8) адрес места жительства в населенном пункте Томской области по месту работы:________________________________________________________________________________________________________________________________________

9) адрес места жительства до принятия на работу в учреждение, указанное в пункте 5) заявления:______________________________________________________

_______________________________________________________________________

10) номер телефона (факса), электронный адрес (при наличии): ___________

_______________________________________________________________________

Прошу осуществить перечисление единовременной компенсационной выплаты по следующим реквизитам: _______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Перечень прилагаемых документов:

копия паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) на _____ листах в 1 экз.;

копия диплома о высшем образовании на _____ листах в 1 экз.;

копия сертификата специалиста на ____ листах в 1 экз.;

копия трудовой книжки, заверенной областным государственным или муниципальным учреждением здравоохранения Томской области – работодателем на _____ листах в 1 экз.;

копия трудового договора с областным государственным или муниципальным учреждением здравоохранения Томской области на _____ листах в 1 экз;

иные документы:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах (всего ___________листов), подтверждаю.

Настоящим заявлением подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных (сведений и информации, содержащихся в настоящем заявлении, паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, дипломе о высшем образовании, трудовой книжке, трудовом договоре в информационных системах Департамента здравоохранения Томской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области, Федерального фонда обязательного медицинского страхования путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, обновления, изменения использования, распространения, обезличивания, блокирования, уничтожения, а также на передачу персональных данных третьей стороне и получения персональных данных у третьей стороны, без уведомления меня об этом и без получения дополнительного моего согласия.


___________________

дата

___________________(___________________)

расшифровка подписи

Похожие:

4 диплом о высшем образовании iconДиплом о среднем профессиональном образовании, выданный в … диплом...
Фамилия, имя, отчество выпускника вуза указываются полностью в именительном падеже

4 диплом о высшем образовании iconПамятка выпускнику для получения диплома о высшем образовании
Если Вы являетесь выпускником мгуп имени Ивана Федорова, но не получили свой диплом о высшем образовании, то Вам необходимо явиться...

4 диплом о высшем образовании iconПамятка выпускнику для получения диплома о высшем образовании
Если Вы являетесь выпускником рхту им. Д. И. Менделеева, но не получили свой диплом о высшем образовании, то Вам необходимо явиться...

4 диплом о высшем образовании iconПри подаче копии документа надо иметь с собой и оригинал данного документа для заверения копии!
Документ об образовании установленного образца оригинал и/или копия документа (аттестат о среднем общем образовании и/или диплом...

4 диплом о высшем образовании iconДиплом о неполном высшем профессиональном образовании

4 диплом о высшем образовании iconДиплом о среднем профессиональном или высшем образовании

4 диплом о высшем образовании iconАттестат, академическая справка, диплом о неполном высшем образовании, диплом впо
Аттестат и академическая справка могут быть высланы при наличии личного заявления с точным указанием адреса

4 диплом о высшем образовании iconДиплом о высшем образовании
Прошу Вас принять меня на стажировку в качестве помощника арбитражного управляющего

4 диплом о высшем образовании iconДиплом о высшем профессиональном образовании
Я, (фамилия, имя, отчество, год рождения), состою на воинском учете и являюсь призывником (указать какого военного комиссариата)

4 диплом о высшем образовании icon4 диплом о высшем образовании
Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в соответствии со статьей 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск