Приложение № 2 к Административному регламенту по предоставлению Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
(в ред. Приказа ФМС РФ от 21.05.2010 № 123) ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
УФМС России по Удмуртской республике
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер _______________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Вид на жительство выдан
|
|
| Начальник
|
|
| Место
|
| (наименование территориального органа ФМС России)
|
| для
|
|
|
|
|
|
|
| фотографии
|
| (специальное звание)
|
| (подпись)
|
| (фамилия, инициалы)
|
|
| “
|
| ”
|
| 20
|
| г.
| М.П.
| М.П.
| (35 х 45 мм)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу выдать вид на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему
усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена моя опека
(попечительство)/ребенку, находящемуся на государственном обеспечении
(ненужное зачеркнуть)
Разрешение на временное проживание в Российской Федерации было выдано в
пределах квоты, установленной на 201_ год/без учета квоты на основании
пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом положении иностранных
граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть)
| от 15.12.2011 года №5578 выдан УФМС по Удмуртской Республике
| (дата и номер принятия решения, орган принявший решение)
|
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
|
| Воссоединение с семьей, муж является гражданином Российской Федерации. Желание жить и работать на территории Российской Федерации
|
| Сведения о заявителе
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
| Гусейнова Лейла Мамед кызы
| HUSEYNOVA LEILA
| (в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
| Фамилию меняла с «Мамедова» на «Гусейнова» по браку 28.05.2008 года
| причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского
|
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
| 2. Число, месяц, год и место рождения
| 24 апреля 1990 года, Азербайджан, Уджар
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
| время (имели прежде)
| Азербайджан. Приобретено на основании рождения и
| постоянного проживания на территории Азербайджана
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
| 4. Пол
| Женский
| (мужской, женский)
| 5. Документ, удостоверяющий личность
| Паспорт Р3349166 орган выдачи: Геокчай – Министерство Внутренних Дел, выдан 19.11.2008 года, действителен до 19.11.2018 года
|
| (номер и серия документа, кем и когда выдан)
| 6. Национальность
|
|
| (указывается по желанию)
| 7. Вероисповедание
|
|
| (указывается по желанию)
|
| 8. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или родились на
| территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
| нет
|
| (документ, подтверждающий указанные сведения)
| 9. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской
| Федерации
| Не имею
| (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
|
| документ, подтверждающий нетрудоспособность)
| 10. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче вида на жительство в Российской
| Федерации
| нет
|
| (если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
| 11. Семейное положение
| Замужем, свидетельство о заключении брака AZ-I № 312331, место регистрации: Отдел регистрации Уджарского района. Республики Азербайджан. Дата выдачи: 28.05.2008 года
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а)
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
| 12. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание, включая несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении) нет
| Отношение к заявителю
| Фамилия, имя, отчество
| Дата и
место рождения
| Гражданство (подданство)
| Адрес места проживания
| Место работы, учебы
|
|
|
|
|
|
|
13. Сведения о трудовой деятельности в период имеющегося разрешения на временное проживание, включая учебу
| Дата (месяц и год)
| Должность с указанием организации
| Адрес места работы
| приема
| увольнения
| 12.2011
| 06.2012
| Не работала
| Российская Федерация, Удмуртская Республика, город Ижевск
| 06.2012
| По настоящее время
| Не работаю, выезжала с 18.10.2012 по 11.11.2012 года в Азербайджан
| Российская Федерация, Удмуртская Республика, город Ижевск
| 14. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего
| дню подачи заявления.
|
| Вид дохода
| Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
| 1.
| Доход по основному месту работы
| Нет
| 2.
| Доход от иной деятельности
| Нет
| 3.
| Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
| Нет
| 4.
| Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
| Нет
| 5.
| Пенсии*, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
| Нет
| 6.
| С 01.2012 по 12.2012 находилась на иждивении мужа, Гусейнова Джафара Мамад оглы, 25.04.1987 года рождения, его доход составил
| 354 000, 00 рублей
|
| 15. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)
| 184004356657,
| Свидетельство выдано Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службой №8 по Удмуртской Республике 18 №002377745, поставлена на учет 12.05.2012 года
|
| 16. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи
| заявления
| нет
| (если да, то сколько
|
| раз и когда)
| 17. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив
| которого признан опасным
| нет
| (если да, то сколько раз и когда)
|
18. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее
| пределами
| нет
| (если да, то сколько
|
| раз и когда)
| 19. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания
| (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации
| Да, один раз,
| Протокол №42 от 12.04.2012 года, по части 1 статьи 18.8 КоАП РФ, штраф в размере 2000,00 рублей оплачен
| (если да, то сколько раз и когда)
| 20. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для
| окружающих
| нет
|
| 21. Сведения о ребенке, который вписывается в вид на жительство родителя / получающего самостоятельный вид на жительство (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)
| нет
|
|
|
|
|
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства)
| нет
|
|
|
|
|
| 22. Адрес места временного проживания, телефон
| Российская Федерация,
| Удмуртская Республика, город Ижевск, улица Ленина, 123-54
телефон 8-954-132-40-47
|
| Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| 1)Копия и нотариально - заверенный перевод паспорта
| 2) 4 фото 35*45
| 3) госпошлина 2000 рублей
| 4) медицинское освидетельствование и сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции
| 5) Копия свидетельства о заключении брака с нотариально - заверенным переводом
6) Копия паспорта мужа Гусейнова Джафара Мамад оглы оглы, его согласие на материальное содержание
7) Справки о доходах 2-НДФЛ мужа, Гусейнова Джафара Мамад оглы за 2011-2013 год
|
| Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано либо выданный вид на жительство может быть аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю
| “
|
| ”
|
| 20
|
| г.
|
|
| (дата подачи заявления)
|
| (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
| Заявление принято к рассмотрению
| “
|
| ”
|
| 20
|
| г.
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
|
| (специальное звание (если имеется))
|
| (должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
|
| (подпись)
|
|
| “
|
| ”
|
| 20
|
| г.
| М. П.
| |