ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1>
УФМС России по Пензенской области
___________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ________________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐
│Вид на жительство серия ____ N _________│ │ │
│выдан "__" _____________________ 20__ г.│ │ │
│Начальник ______________________________│ │ Место │
│ (наименование территориального│ │ для │
│ органа ФМС России) │ │ фотографии │
│ │ │ │
│__________ _________ ___________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы)│ │ (35 x 45 мм) │
│"__" __________ 20__ г. │ М.П. <2> │ │
└────────────────────────────────────────┘ └──────────────┘
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
желание постоянно проживать в Российской Федерации
______________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Иванова Лидия Петровна
IVANOVA LIDIA
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
до 2001 года – Петрова, изменена в связи с вступлением в брак _______________________________________________________________________
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, ___________________________________________________________________________________
удостоверяющим личность), в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
___________________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)) <3>
2. Число, месяц, год и место рождения 05.05.1978г.г.Самарканд Республика Узбекистан
___________________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) Республика Узбекистан, приобретено связи с распадом СССР в 1992 году
___________________________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол женский_____________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт № СА 1234567 выдан 12.03.2008 г. ОВД г.Самарканда Республики Узбекистан _________________________________________
(номер и серия документа,кем и когда выдан)
6. Национальность _________________________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ________________________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Семейное положение замужем № 456789 выдано Сергелийским ЗАГСа г.Ташкента Республики Узбекистан_____________________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Отношение к заявителю
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Год и место
рождения
|
Гражданство
(подданство)
|
Страна проживания
и адрес
|
Место работы,
учебы
|
брат
|
ИваноИванов Петр
Петрович
|
06.08.1988
г.Самарканд
Узбекистан
|
Республика Узбекистан
|
Россия, Пензенская область, г.Пенза, ул.Ера, 7-1
|
Механик
ОАО «Тяжпромарматура»
|
|
|
|
|
|
| -
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) <4>:
-
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
|
приема
|
увольнения
|
01.04.2011
|
01.09.2013
|
Воспитатель детский сад №72 г.Пенза
|
г.Пенза, ул.Урицкого, 67
|
01.09.2013
|
По настоящее время
|
Не работаю
|
г.Пенза, ул. Московская, 1-7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дню подачи заявления:
-
Вид дохода
|
Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
|
1. Доход по основному месту работы
|
234 678.89 руб.
|
2. Доход от иной деятельности
|
|
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
|
|
6. Иные на иждивении Петрова В.А
|
543.234.07 руб
|
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) № 1234567890, 01.02.2013г. ИФНС России по Железнодорожному району г.Пензы
____________________________________________________________________________________
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование
органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации нет_____________________
(если да,
__________________________________________________________________________________________________________
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон г.Пенза, ул.Московская, 1-7,
65-05-09
____________________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
__ ______________________ 20__ г. ________________________________
(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется
проставляется заявителем в в присутствии должностного лица)
присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
______________________________________ ___________ ______________________
(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)
принявшего документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ <1>,
НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ
ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ
ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ <2>
________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер _______________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐
│Вид на жительство серия ____ N _________│ │ │
│выдан "__" _____________________ 20__ г.│ │ │
│Начальник ______________________________│ │ Место │
│ (наименование территориального│ │ для │
│ органа ФМС России) │ │ фотографии │
│ │ │ │
│__________ _________ ___________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы)│ │ (35 x 45 мм) │
│"__" __________ 20__ г. │ М.П. <3> │ │
└────────────────────────────────────────┘ └──────────────┘
Прошу выдать вид на жительство моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство
(ненужное зачеркнуть.
Вид на жительство получает совместно с родителями/одним из родителей/усыновителем/опекуном/попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
|
