Образец
Руководителю сектора (группы, отдела)
в ____г. Белебей______________________________________
(район, город)
Межрайонного филиала государственного казенного учреждения Республиканский центр субсидий
в г. Белебей
от _Петрова Ивана Ивановича ______________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, законного представителя)
проживающего(ей) по адресу: г. Белебей, ул. Советская, д.1 кв.12 ____________________________________________,
СНИЛС 138-452-074-16_______________________________,
номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС)
_ ИНН 02 55 0654 8125_______________________________,
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
номер телефона _4-09-05, 8-927-123-45-67______
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
1.Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
Паспорт
|
Дата выдачи
|
21.01.2003
|
Серия, номер документа
|
8005 123456
|
Дата рождения
|
01.01.1970
|
Кем выдан
|
Белебеевским ГРОВД РБ
|
Место рождения
|
г. Белебей
|
Сведения о членах семьи, постоянно проживающих совместно со мной:
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата
рождения
(число,
месяц,
год)
|
Степень
родства
|
Категория граждан, имеющих право на меры соц. поддержки, компенсацию на оплату жилищно-коммунальных услуг
|
Место
работы, учебы, получения пенсии (наименование организации)
|
Номер
СНИЛС
|
Номер ИНН
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1
|
Петров Иван Иванович
|
01.01.1970
|
заявитель
|
Многодетная семья
|
ОАО «БелЗАН»
|
138-452-074-16
|
02 55 0654 8125
|
2
|
Петрова Галина Николаевна
|
08.03.1975
|
жена
|
Многодетная семья
|
В декретном отпуске
|
125-126-147-85
|
02 55 2589 4785
|
3
|
Петров Михаил Иванович
|
20.07.2000
|
сын
|
Многодетная семья
|
Школа № 15
|
125-785-965-75
|
02 55 4785 9654
|
4
|
Петров Алесей Иванович
|
25.05.2002
|
сын
|
Многодетная семья
|
Школа № 15
|
135-965-412-95
|
02 55 4786 9512
|
5
|
Петрова Александра Ивановна
|
04.07.2011
|
дочь
|
Многодетная семья
|
иждивенец
|
165-236-856-75
|
02 55 7455 9856
|
6
|
Петров Иван Олегович
|
04.06.1957
|
отец
|
нет
|
безработный
|
162-458-485-56
|
02 55 8965 1230 0236
|
2. Наличие земельного участка (ЛПХ) в размере _не имею__ га.
2
3. К заявлению прилагаю следующие документы и копии документов:
№ п/п
|
Наименования документов
|
Количество, шт.
|
1
|
Копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, к членам его семьи
|
|
2
|
Копии документов, подтверждающих правовые основания владения
и пользования жилым помещением
|
|
3
|
Документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства
|
|
4
|
Документы, подтверждающие доходы заявителя и всех членов семьи
|
|
5
|
Документы, содержащие сведения о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, и о наличии (отсутствии) просроченной задолженности
|
|
6
|
Копии документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки или компенсации на оплату ЖКУ
|
|
7
|
Копии документов, удостоверяющих гражданство Российской Федерации
заявителя и членов его семьи
|
|
|
ИТОГО:
|
|
4. Обязуюсь: АСВ получаю – да /нет (нужное подчеркнуть) Петров И.И
а) использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг;
б) представить документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения субсидии, в срок не позднее 10 рабочих дней месяца, предшествующего месяцу истечения срока предоставления субсидии;
в) при наступлении событий, которые влекут за собой уменьшение размера субсидии, приостановление либо прекращение ее выплаты (изменение места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства, материального положения и иные), представить документы, подтверждающие такие события, в течение 30 дней после наступления событий;
г) излишне и необоснованно предоставленные мне суммы субсидий возместить в полном объеме.
5. С порядком предоставления субсидий, в том числе с порядком проверки представленных документов и содержащихся в них сведений, ознакомлен(а). Об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а).
6. Начисленные субсидии прошу перечислять (выбрать один из способов выплаты):
4
|
0
|
8
|
1
|
7
|
8
|
1
|
0
|
3
|
0
|
6
|
8
|
1
|
2
|
7
|
5
|
6
|
8
|
9
|
6
| н
а лицевой счет №
открытый в______________8598/0050_______________________________________________________,
(наименование банка, № отделения, филиала)
или через подразделение федеральной почтовой связи № __________________
«_17» октября___ 2013 г. ___________________________ _Петров И.И._,
(подпись заявителя, законного представителя, (Ф.И.О.)
доверенного лица)
действующий в интересах подопечного ___________________________________________
(ФИО подопечного)
на основании паспорта (удостоверения об опеке)____________________________________,
(номер, дата выдачи документа)
действующий на основании доверенности от ____________ № _______________________
Заявление и другие документы от гр. _____________________________________________
(Ф.И.О.)
принял в количестве _____ шт. «____» ________ 20__ г. ___________________________
(Ф.И.О., подпись специалиста)
Дело сформировано: ___________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись специалиста)
Регистрационный номер ___________________________ дата: «___» _________ 20__ г.
Дело проверено:
Дата: «___» _________ 20__ г. ___________________ ___________________
(подпись должностного лица (Ф. И. О.)
или руководителя уполномоченного органа)
от _Петрова И.И.____________
(Ф.И.О. заявителя)
Информация
о декларируемых заявителем и (или) членами семьи заявителя доходах,
которые не могут быть подтверждены документально
за период с «01» _апреля_____ 2013 г. по «30» сентября__ 2013 г.,
№ п/п
|
Ф.И.О.
(заявителя,
членов его семьи)
|
Вид дохода
|
Сумма полу-ченных доходов
(руб.)
|
в том числе
помесячно за шесть последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении субсидии
|
IV
(месяц)
|
V
(месяц)
|
VI
(месяц)
|
VII
(месяц)
|
VIII
(месяц)
|
IX
(месяц)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
1
|
Петрова Ивана Олеговича
|
Материальная помощь
|
6000
|
1000
|
1000
|
1000
|
1000
|
1000
|
1000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
6000
|
|
|
|
|
|
|
Сообщаю, что доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов в период за 6 предшествующих месяцев получил(а) в сумме ____нет______ рублей.
В случае неполучения указать слово «нет».
Заявление-декларация в количестве ___1___шт. прилагаются.
«17_» ОКТЯБРЯ_____ 2013 г. _________________________ __Петров И.И._______
(подпись заявителя) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
РАСПИСКА
(выдается заявителю)
Заявление и другие документы гр. ___________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
принял в количестве ___ шт. «___» __________ 20__ г. __________________________
Регистрационный номер заявления _____________,
Документы приняты ___________________ _____________
фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы
Номер контактного телефона, по которому заявитель может получить информацию по возникшим вопросам __________________
ВНИМАНИЕ!
Перечисление субсидий приостанавливается в случае неоплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение 2 месяцев, невыполнении условий Соглашения о погашении задолженности или не сообщении о наступлении событий, влекущих за собой прекращение права на получение субсидии (изменения места постоянного жительства, основание проживания, состава семьи, гражданства и др.).
Предоставление субсидии прекращается в случае наступления обстоятельств, влекущих утрату права на получение субсидии (изменение места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства, материального положения и иные), представления заявителем (получателем субсидии) и (или) членами его семьи заведомо недостоверной информации, непогашения задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг при отсутствии уважительной причины.
За предоставлением субсидии на новый период Вы можете обратиться после «___» __________ 20__ г. При себе необходимо иметь документы (квитанции, счета) о фактических расходах на оплату жилищно-коммунальных услуг за период с «___» __________ 20__ г. по «___» __________ 20__ г.
Руководителю сектора (группы, отдела)
в г.Белебей_____________________________________________
(районе, городе)
Межрайонного филиала государственного казенного
учреждения Республиканский центр субсидий
в Г.Белебей____________________________________________
(районе, городе)
от _Петровой Галины Николаевны
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________
проживающего(ей) по адресу: г.Белебей___________________
_ул.Советская д.12,кв1__________________________
______________________________________________,
контактный телефон 4-09-05, 8-927-123-45-67______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
лиц, не являющихся заявителями
Я, Петрова Галина Николаевна ____________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия 8002_ номер __654321__дата выдачи:"28_ января_ 2003_ г.
кем выдан _ Белебеевским ГРОВД РБ
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия
законного представителя)
член семьи заявителя ____Петрова Ивана Ивановича _
(Ф.И.О. заявителя на получение мер социальной поддержки)
согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных
моих несовершеннолетних детей (опекаемых, подопечных) _ Петрова Михаила Ивановича,
Петрова Алкесея Ивановича, Петровой Александры Ивановны (фамилия, имя,отчество)
___________________________________________________________________________
структурным подразделением ГКУ Республиканский центр субсидий в ___________
_____Г.Белебей_____________________________________________________________________,
(районе, городе)
Минтрудом РБ, подразделениями федеральной почтовой связи, кредитными
организациями, а также иными органами и организациями с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
1. фамилия, имя, отчество;
2. дата рождения;
3. адрес места жительства;
4. серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5. реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной
поддержки;
6. информация о назначенных и выплаченных суммах субсидий;
7. семейное положение;
8. сведения о доходах;
9. номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета
банковской карты);
10. номер страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования (СНИЛС);
11. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);
12. иные сведения, имеющиеся в документах, находящихся в личном
(учетном) деле.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных мною персональных данных, в том числе с участием третьей стороны, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (интересах несовершеннолетних, опекаемых, подопечных).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" посредством
направления мною письменного уведомления в структурные подразделения
государственного казенного учреждения Республиканский центр субсидий в
_____________г.Белебей______________________________________________________________
(районе, городе)
не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.
"17__" октября__________ 2013__ г. _____________ /_ Петрова Галина Николаевна _/
подпись расшифровка подписи
Принял: "__" ________ 20__ г. _________________ _________ /____________/
должность подпись расшифровка
специалиста подписи
___________________________________________________________________________
* при подаче заявления о согласии на обработку персональных данных
непосредственно заявителем на своих несовершеннолетних детей (опекаемых,
подопечных) в строке "член семьи заявителя" проставить "нет"
|
