Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки»


НазваниеПроект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки»
страница1/9
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Российское Эндоскопическое Общество

Проект для обсуждения!

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

«Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки»

Издание третье

переработанное и дополненное

Москва 2017

Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой Российского Эндоскопического Общества (РЭндО):

Веселов Виктор Владимирович (Москва) – сопредседатель рабочей группы

Фёдоров Евгений Дмитриевич (Москва) – сопредседатель рабочей группы

Иванова Екатерина Викторовна (Москва) - сопредседатель рабочей группы

Никифоров Пётр Андреевич (Москва) – сопредседатель рабочей группы

Агапов Михаил Юрьевич (Владивосток)

Блашенцева Светлана Александровна (Самара)

Васильченко Андрей Владиславович (Москва)

Владимирова Александра Алексеевна (Иркутск)

Галкова Залина Викторовна (Москва)

Кашида Хироши (Иокогама, Япония)

Кашин Сергей Владимирович (Ярославль)

Кузнецов Андрей Николаевич (Москва)

Неустроев Владимир Геннадиевич (Иркутск)

Самедов Бейбала Ханбалаевич (Санкт-Петербург)

Филин Андрей Валентинович˖ (Санкт-Петербург)

Щербаков Пётр Леонидович (Москва)

Утверждены Советом Российского Эндоскопического Общества (РЭндО) в 2017 г.

Королёв Михаил Павлович (Санкт-Петербург) – председатель РЭндО

Борис Константинович Поддубный (Москва) - почётный  председатель

Веселов Виктор Владимирович (Москва) - казначей

Фёдоров Евгений Дмитриевич (Москва) – зам. председателя и отв. секретарь
Агапов Михаил Юрьевич (Владивосток)

Белова Галина Вячеславовна (Москва)

Будзинский Александр Анатольевич (Москва)

Дуванский Владимир Анатольевич (Москва)

Иванова Екатерина Викторовна (Москва)

Кашин Сергей Владимирович (Ярославль)

Квирквелия Мераб Александрович (Москва)

Князев Михаил Викторович (Москва)

Короткевич Алексей Григорьевич (Новокузнецк)

Кувшинов Юрий Павлович (Москва)

Муравьёв Владимир Юрьевич (Казань)

Неустроев Владимир Геннадиевич (Иркутск)

Новиков Валерий Николаевич (Пермь)

Олевская Елена Рафаиловна (Челябинск)

Соколов Виктор Викторович (Москва)

Солоницын Евгений Геннадьевич (Санкт-Петербург)

Старков Юрий Геннадьевич (Москва)

Субботин Александр Михайлович (Нижний Новгород)

Тимошенко Валерий Олегович (Красноярск)

Филин Андрей Валентинович˖ (Санкт-Петербург)

Хрусталёва Марина Валерьевна (Москва)

Щербаков Пётр Леонидович (Москва)
Введение.
Глубокоуважаемые коллеги!

Прошло шесть лет со времени публикации второго издания клинических рекомендаций РЭНДО по подготовке пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки. За это время в нашу клиническую практику вошли новые препараты и средства подготовки; на волне программ скрининга колоректального рака были проведены углублённые достоверно-доказательные исследования по режиму и особенностям их назначения у различных категорий пациентов. Данное, третье издание клинических рекомендаций, переработано и дополнено, в соответствии с научно и практически обоснованными положениями по выбору методов и средств подготовки пациентов к колоноскопии. Этот медико-правовой документ предназначен для практикующих врачей - эндоскопистов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, независимо от их узкой специализации, ведомственной принадлежности и места работы.

За прошедшие годы стало ещё более очевидно, что с учётом стандартизации всех видов оказания медицинской помощи, подготовка больных к колоноскопии также должна проводиться по одним и тем же правилам, соответствующим уровню развития науки; опираться на общепризнанные рекомендации мировой клинической практики, обеспечивая максимальный уровень безопасности для пациента. Этот международный клинический стандарт адаптирован к отечественной медицинской практике и рекомендуется к применению во всех лечебно-профилактических учреждениях РФ.

В соответствии с принятыми юридическими нормами, в клинические рекомендации РЭндО вошли препараты зарегистрированные на территории РФ и получившие официальное разрешение на использование для подготовки кишечника к эндоскопическому исследованию.

Клинические рекомендации созданы на основе богатого практического опыта членов рабочей группы и обзора имеющихся научных данных. Были проанализированы многочисленные отечественные и зарубежные публикации, в том числе изданные за последние 6 лет, оценка которых была проведена в соответствии со шкалой уровней доказательности и класса рекомендаций, предложенной D.J. Cook с соавторами [51] в 1992г. (табл. 1).

Таблица 1. Уровни доказательности и класс рекомендаций [51].

Уро-вень

Источник доказательств

I

Мета-анализ нескольких надлежащим образом построенных контролируемых исследований, рандомизированных исследований с низким уровнем ложноположительных и ложноотрицательных ошибок (убедительный /неопровержимый/ источник доказательств)

II

Минимум одно надлежащим образом спланированное экспериментальное исследование; рандомизированные исследования с высоким уровнем ложноположительных или ложноотрицательных, либо и тех и других ошибок (менее убедительный источник доказательств)

III

Надлежащим образом спланированные, квази-экспериментальные исследования, например, нерандомизированные, контролируемые исследования, исследования с одной группой, сравнение до и после операции, когортные исследования, серии в зависимости от времени и исследования случай-контроль

IV

Надлежащим образом спланированные, не экспериментальные исследования, такие как сравнительные и корреляционные описательные исследования, а также описания серии клинических случаев.

V

Отдельные клинические случаи и примеры

Класс

Класс рекомендации

A

Доказательства I уровня или согласующиеся между собой результаты нескольких исследований II, III или IV уровней

B

Доказательства II, III или IV уровней с результатами, в целом согласующимися между собой.

C

Доказательства II, III или IV уровней, но с противоречивыми результатами.

D

Недостаточные, либо бессистемные, эмпирические доказательства.

Основные принципы подготовки пациентов к колоноилеоскопии

Колоноилеоскопия в настоящее время является стандартным и ведущим методом исследования толстой и терминального отдела подвздошной кишки. Трудно не согласиться с профессором Шин-эй Кудо (Shin-ei Kudo) в том, что «Подготовка кишечника к колоноскопии играет ключевую роль при исследовании толстой кишки, наряду с методикой введения эндоскопа и собственно осмотра» [91]. Сам результат исследования, его диагностическая точность и терапевтическая безопасность во многом зависят от качества подготовки толстой кишки к колоноскопии [2, 4]. Требования же к степени чистоты толстой кишки возрастают десятикратно, когда основной задачей колоноскопии становится выявление самых ранних, мелких и прогностически опасных неполиповидных новообразований [8], либо небольших ангиоэктазий, являющихся источником кишечного кровотечения.

Идеальный метод подготовки толстой кишки должен надежно очищать толстую кишку от кишечного содержимого, и соответствовать требованиям, предъявляемым к методам местной подготовки толстой кишки к колоноскопии.

Большинство специалистов единодушны в том, что метод подготовки толстой кишки к колоноскопии должен отвечать следующим требованиям [5, 57]:

  • Быть эффективным, то есть надежно и полноценно опорожнять толстую кишку от каловых масс, остаточной жидкости и пенистого содержимого;

  • Безопасным, не давать побочных эффектов со стороны других органов и систем;

  • Не вызывать чувства дискомфорта у пациента, хорошо переноситься, не приводить к изменению водного и электролитного баланса;

  • Не усугублять тяжесть заболевания кишечника и не приводить к макро- и микроскопическим изменениям слизистой оболочки толстой кишки;

  • Осуществляться быстро, то есть с коротким (не более суток) периодом подготовки;

  • Быть не трудоемким; выполняться пациентом самостоятельно или сводить участие медицинского персонала к минимуму;

  • Не требовать специальных условий, оборудования и подготовки персонала (возможность подготовки в домашних условиях);

  • Не давать искажений эндоскопического изображения (цвета, очертаний, отражения);

  • Не ограничивать применение витальных красителей или других средств эндоскопической диагностики и лечения;

  • Не оказывать повреждающего действия на эндоскопическое оборудование;

  • Быть недорогим.

К сожалению, ни один из существующих в настоящее время препаратов и методов подготовки не удовлетворяет всем этим требованиям в полной мере [57, 136, 148].

Для пациентов подготовка к колоноскопии часто является наиболее неприятной частью обследования. Важно, чтобы пациент был информирован о сути и цели колоноскопии, вовлечен в этапы процесса подготовки. В ряде проведенных работ было показано, что эффективное информирование значительно улучшало качество подготовки [149]. Помимо общения, пациенту должно быть предложено информированное согласие совместно с письменными, просто и понятно изложенными, инструкциями по подготовке, нелишним может стать и наглядный материал. В недавно проведенных исследованиях было продемонстрировано, что образовательные буклеты улучшили как качество подготовки, так и качественные показатели колоноскопии, такие как интубация слепой кишки [150, 151]. В настоящее время разрабатываются специальные сайты, на которых пациенты могут получить исчерпывающую информацию об этапах подготовки.

Схемы подготовки толстой кишки, как правило, включают диетические ограничения и пероральные слабительные препараты [40]. Наиболее частой рекомендацией является прием прозрачных жидкостей в день накануне исследования. Чистые жидкости могут приниматься за два часа до колоноскопии [152]. Однако по сей день остается неясным имеет ли преимущество назначение жидкостей накануне исследования по сравнению с бесшлаковой диетой в отношении качества подготовки к колоноскопии [153-155].

Время приема слабительных средств является одним из важнейших факторов качества очищения. Тем не менее, это было признано лишь недавно [157]. В Японии средства для подготовки систематически назначаются в день колоноскопии [91], часто лишь за несколько часов до её начала, и как правило уже в отделении эндоскопии. Напротив, в западных странах данная концепция появилась лишь недавно. В 1997 году Frommer [72] стал первым автором, утверждавшим, что NaP позволяет лучше очистить кишечник, когда принимается в день колоноскопии, а в 1998 году то же самое было заявлено Church [48] для ПЭГ. Основной аргумент состоит в том, что секреция желёз желудка, тонкой кишки и толстой кишки продолжается, и с увеличением временного промежутка эффект очищения кишечника нивелируется [157].

Прием части (обычно половины) дозы очищающего кишку препарата в день колоноскопии (что называется split-режимом, либо раздельным режимом) обеспечивает более высокое качество исследования толстой кишки по сравнению с приемом полной дозы препарата в день или вечер накануне колоноскопии [62, 158-160, 102, 161, 162, 30, 163]. Как было показано, лучшее качество подготовки толстой кишки благодаря применению раздельного режима, увеличивает показатель частоты выявления аденом [164]. Также применение раздельного режима улучшает переносимость этапа подготовки пациентами, увеличивая желание повторить исследование с применением этой же схемы в будущем [162]. Обычно, стандартная схема split-режима - это разделение дозы препарата накануне вечером и утром в день исследования. Время назначения второй (утренней) дозы должно быть таким, чтобы пациенту хватило времени на то, чтобы завершить прием препарата, завершить очищение кишечника и добраться до клиники, где предполагается выполнение колоноскопии. Время приема второй дозы препарата рекомендуется назначить таким образом, чтобы время до начала колоноскопии составляло в среднем от 3 до 8 часов [165, 166].

В исследовании Siddiqui с соавт. [129] было отмечено, что качество очищения кишки значительно хуже, когда интервал между подготовкой и началом колоноскопии превышает 13 часов, в связи с чем, интервал следует делать как можно более кратким. В одном оригинальном рандомизированном исследовании [172] было показано, что добавление 4 мг лоперамида после очищения кишки (после прекращения жидкого стула) у пациентов, прошедших подготовку со средним интервалом между окончанием приема препарата и колоноскопией составляющим 13 часов, позволило в большинстве случаев достичь значительно лучшей подготовки слепой кишки. Эта многообещающая идея должна рассматриваться как возможный вариант применения полнообъемной схемы накануне, хотя результаты предстоит подтвердить в будущих исследованиях [157].

Подготовка в день колоноскопии по ряду причин отвергается некоторыми врачами. Например, самая распространенная причина – это мнение, что относительно краткий интервал (2-5 часов) между приёмом препарата и колоноскопией может потенциально привести к риску аспирации [157]. Тем не менее, имеются эмпирические доказательства отсутствия такого риска, полученные в ходе клинической практики в Японии [91]. Кроме того, в проведенном исследовании Huffman с соавт. [167], сравнивали объем содержимого желудка у пациентов, которым проводилась эндоскопия только верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и у пациентов, которым одноэтапно проводилась эндоскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, прошедших подготовку раздельной дозой и полнообъемной, вечером, накануне исследования. Средний объём содержимого желудка был чуть меньше (14,6 мл) у пациентов, которым проводилась эндоскопия только верхних отделов, тогда как у пациентов, которым проводились оба исследования, средний объём содержимого составлял примерно 20 мл и был одинаковым независимо от того, когда принимался препарат для подготовки.

Пациенты должны закончить подготовку (прием очищающих препаратов) как минимум за 2 часа до начала седации – для исключения аспирации – как рекомендуется в руководствах Американского Общества Анестезиологов (ASA) [152]. При назначении колоноскопии на раннее время, пациентам может быть неудобен ранний прием препарата, так как это может потребовать раннего подъема. Однако, когда потенциальных пациентов проинформировали о преимуществах большей эффективности раздельной схемы подготовки, большинство выразили желание проснуться в 2 и 3 часа утра, чтобы выполнить подготовку именно в этом режиме [168]. Этот вариант подготовки уже неоднократно продемонстрировал результат лучшего качества очищения толстой кишки и рекомендуется для исследований, назначенных на утро и послеполуденное время. Пациенты, с запланированной госпитализацией, которым исследование назначается на более позднее время во второй половине дня, также предпочитают раздельный режим подготовки, хотя разницы в качестве подготовки при приеме полного объема препарата утром и раздельным режимом, отмечено не было [169, 121, 48].

Может случиться некоторое недопонимание относительно планирования подготовки к колоноскопии в виду того, что часто указывается, что правилом должно стать разделение доз. Тем не менее, важнее помнить не о разделении доз, а о концепции «подготовка в день колоноскопии», независимо от того, принимается ли средство для подготовки в этот день частично или полностью. Следует понимать, что, по крайней мере, половина раствора должна приниматься в день исследования, за несколько часов до её проведения [171].

Пациентам, которым колоноскопия назначена на вторую половину дня, подготовка может быть назначена всецело (в полном объеме) утром в день исследования. Одно из исследований, в котором оценивалась эффективность 4л схемы подготовки у пациентов с запланированной колоноскопией во второй половине дня, показало отличное качество подготовки и переносимость, при приеме препарата утром в день исследования, в сравнении с вечерним приемом накануне [170].

Общее состояние пациента, имеющиеся у него сопутствующие заболевания, необходимость выполнения исследования в плановом, либо неотложном порядке, напрямую влияют на время, отпущенное для подготовки, на выбор средств и методов её осуществления. Знание этих общих принципов даёт возможность подобрать оптимальный режим подготовки для каждого пациента, с учётом его индивидуальных особенностей.

Ещё целый ряд заболеваний и состояний, таких как острая кишечная непроходимость, кишечное кровотечение, «отключённая» кишка, ранее наложенная колостома, сахарный диабет, беременность, детский или преклонный возраст пациентов требуют специальных подходов к подготовке. Они описаны в разделе «Особые условия подготовки».

Учитывая специфику исследования, подготовка пациента к эндоскопическому исследованию толстой и терминального участка подвздошной кишки складывается из двух основных составляющих: общей и местной подготовки пациента [19].

Общая подготовка к колоноилеоскопии

Общая подготовка включает в себя комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на коррекцию выявленных при сборе анамнеза и объективном исследовании пациента нарушений и стабилизацию его общего состояния. Особое внимание уделяется оценке состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, водно-электролитного баланса, выделительной функции почек, свёртывающей системы крови, профилактике инфекционных осложнений, как у пациента, так и персонала. Принципы их оценки и коррекции подробно изложены, либо будут изложены, в соответствующих специализированных пособиях и рекомендациях. Коснёмся лишь основных моментов.

Пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно в тех случаях, когда выполнение колоноскопии планируется под внутривенной седацией / наркозом, нуждаются в тщательном физикальном и электрокардиографическом обследовании. Если пациент постоянно принимает лекарственные средства, особенно гормональные, кардиальные и гипотензивные, прерывать их приём на время подготовки и проведения колоноскопии не следует. У пациентов с водителем ритма не противопоказано выполнение лечебных вмешательств через колоноскоп с использованием современных электрохирургических блоков. Пациенты с имплантированным кардио-дефибриллятором должны отключить / скорректировать режим его использования на время проведения электрокоагуляции.

Нет необходимости в изучении гемосиндрома у всех пациентов, которым предстоит колоноскопия. Исследование параметров свёртывающей системы крови необходимо проводить у пациентов со склонностью к спонтанным кровоизлияниям (геморрагический диатез), с хроническими заболеваниями печени или с гематологическими заболеваниями, сопровождающимися синдромом гипокоагуляции. Вопрос о прекращении приёма антикоагулянтов и антиагрегантов, безусловно, должен решаться в консилиуме с лечащим кардиологом / неврологом, так как отмена препарата(ов) на достаточно длительный срок может быть гораздо опаснее (риск повторного инсульта, инфаркта, тромбоза сосудистых стентов), чем угроза развития послеоперационного кровотечения. Диагностическая колоноскопия, в целом, безопасна у пациентов принимающих антикоагулянты, но, несмотря на это, лучше прекратить их приём за 2-3 дня до исследования, особенно если не исключена возможность взятия биопсии. При отмене варфарина желательный уровень МНО на момент вмешательства должен быть менее 1,5. Отмена антикоагулянтов за 2-3 дня - до и на 3-4 дня - после вмешательства необходима у пациентов, которым предполагается выполнение полипэктомии или резекции слизистой оболочки через колоноскоп. Использование механического гемостаза (клипирования) в завершении эндоскопической операции существенно уменьшает риск послеоперационного кровотечения и обеспечивает возможность возобновления приема варфарина вечером в день выполнения вмешательства. Аналогичные принципы используются в подготовке пациентов, постоянно принимающих антиагреганты, в частности, - клопидогрель (плавикс), который рекомендуется отменить не позже, чем за 7 дней до вмешательства.

Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия перед колоноскопией в большинстве случаев не показано, даже у пациентов с органическими поражениями сердца и сосудов. Однако назначение антибиотиков, в первую очередь для профилактики бактериального эндокардита, показано при выполнении более инвазивных вмешательств (например, при дилатации рубцовых стриктур межкишечных анастомозов) у иммуно-скомпрометированных пациентов с повышенным риском развития инфекционных осложнений (например, у пациентов с искусственными клапанами сердца).
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие:

Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов недостаточностью...
Настоящие рекомендации разработаны экспертной группой Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России»...

Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» iconКлинические рекомендации по интенсивной терапии эмболии околоплодными...
Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14. 10. 2015. Москва

Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» iconМетодические рекомендации Формирование антикоррупционного мировоззрения школьников содержание
Долгое время общество уходило от обсуждения проблемы коррупции. Ныне тема открыта для обсуждения. Прозрачность антикоррупционной...

Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» iconКлинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк …
Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и...

Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» iconПроект медицинская профилактика наркологических заболеваний: Клинические...
Гбуз города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы»

Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» iconПроект медицинская профилактика наркологических заболеваний Клинические...
Гбу города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы»

Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» iconМетодическая разработка к практическому занятию для студентов V курса...
Реабилитация детей с хронической гастродуоденальной патологией. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Факторы риска. Диагностика,...

Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» iconПодготовка пациентов к эндоскопическим исследованиям
На данном практическом занятии изучается материал, имеющий большое значение для обеспечения качественной подготовки пациента к эндоскопическим...

Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» iconКлинические рекомендации rp 11(2016) Практическая медицина Москва 2016 удк 616-091(061/068) ббк
Формулировка патолого-анатомического диагноза при болезнях органов пищеварения. Класс XI «Болезни органов пищеварения» мкб-10. Клинические...

Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» iconПравила внутреннего распорядка для пациентов правила внутреннего распорядка для пациентов
Настоящие Правила определяют внутренний распорядок в спб гбуз "Городская поликлиника №96", режим работы, порядок обращения пациентов,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск