Образец заполнения формы адв-3


Скачать 34.28 Kb.
НазваниеОбразец заполнения формы адв-3
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
Образец заполнения формы АДВ-3

«Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства» .

 Пример заполнения

Форма АДВ-3                                                                                                                                           Код по ОКУД

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (лицевая сторона)

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

Данные, указанные в  страховом свидетельстве

Фамилия                     . И. В. А. Н. О. В. А .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Имя                            . М. А. Р. И. Н. А.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Отчество                    . Л. Ь. В. О. В. Н. А.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Пол                             . Ж.  (м / ж)

Дата рождения            “. 2. 0.“  . М. А. Р. Т. А.  .  .  .   . 1. 9. 7. 1. года

Место рождения:       

      город (село, дер., ...)                     . У. С. Т. Ь. -. Н. Е. Р. А.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

      район                                            . О. Й. М. Я. К. О. Н. С. К. И. Й.  .  .  .  .  .  .  .

      область (край, респ., ...)                  Я. К. У. Т. С. К. А. Я.  . А. С. С. Р.  .  .  .  .  .  .

      страна                                          .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)

Фамилия                     .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Имя                            .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

Отчество                    .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

Пол                             .  .  (м / ж)

Дата рождения            “.  .  .“  .  .  .  .  .  .  .  .  .   .  .  .  .  . года

Место рождения:       

      город (село, дер., ...)                     .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

      район                                            .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

      область (край, респ., ...)                  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

      страна                                          .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Гражданство               .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Адрес постоянного места жительства

Адрес                         индекс . 1. 4. 4. 0. 0. 7.адрес. М. О. С. К. О. В. С. К. А. Я.  . О. Б. Л. ,.

регистрации                Э. Л. Е. К. Т. Р. О. С. Т. А. Л. Ь.  .Г . , . М. И. Р. А.  .У . Л ., .

                                   Д. 2. 0., . К. В.1. 2.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Адрес места               индекс .6 .1 .0 .0 .1 .1  .адрес. КИРОВСКАЯ ОБЛ, КИРОВ Г,

жительства                 СЕВЕРНАЯ  НАБЕРЕЖНАЯ  УЛ, Д. 1, КВ.3

фактический               .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

                                   (заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны                    . 3 .3. -. 6. 1. -. 9. 0.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

                                                           (домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа           . П. А. С. П. О. Р. Т.  .  Р. О. С. С. И. И.  .  .  .  .  .  .  .  .

                                   (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер               . 3. 3.  . 9. 9.  .  .  .  4. 5. 0. 6. 0. 2 .

Дата выдачи             “ . 2. 0. “. И. Ю. Л. Я.  .  .   . 2. 0. 0. 0. года

Кем выдан                  . 3. 6.  . О. М.  . Г.  . М. О. С. К. В. Ы.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

                                   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

Дата заполнения

. 1. 0.“  . ФЕВРАЛЯ .  .   . 2. 0. 0.7. года

Личная подпись

застрахованного лица  ИВАНОВА                                             

 

Оборотная сторона формы АДВ-3

Заполняется страхователем (работодателем).

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство государственного пенсионного страхования со страховым номером .1. 2. 3.. 1. 2. 3.. 1. 2. 3.  . 4. 4. , на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР.

                      (ненужное зачеркнуть)

 

Наименование должности руководителя                                   Подпись                                               Расшифровка подписи    

Директор                                                                 Гусев                                      Гусев В.В.                 

Дата  10 февраля 2011

           

 

Похожие:

Образец заполнения формы адв-3 iconОбразец заполнения формы адв-2
Форма адв-2 Код по окуд

Образец заполнения формы адв-3 iconОбразец заполнения формы адв-3
Форма адв-3 Код по окуд

Образец заполнения формы адв-3 iconОбразец заполнения формы адв-6-1
Форма адв-6-1 Код по окуд код по окпо пример заполнения

Образец заполнения формы адв-3 iconОбразец заполнения формы адв-3
Адрес индекс адрес. М. О. С. К. О. В. С. К. А. Я о. Б. Л

Образец заполнения формы адв-3 iconПравила заполнения формы «Опись сведений, передаваемых страхователем в пфр» (адв 6 2)

Образец заполнения формы адв-3 iconПравила заполнения формы «Опись сведений, передаваемых страхователем в пфр» (адв 6 2)

Образец заполнения формы адв-3 iconПрограмма подготовки отчетных документов для пфр» руководство пользователя...
Данная программа предназначена для подготовки документов Персонифицированного учета (адв-1, адв-2, адв-3, адв-8, адв-9, сзв-1, сзв-3,...

Образец заполнения формы адв-3 iconПравила заполнения формы адв-6-1 Опись документов, передаваемых страхователем в пфр
Форма адв-6-1 представляется страхователем (работодателем) в территориальный орган пфр в составе пачки входящих документов, представляемых,...

Образец заполнения формы адв-3 iconОбразцы заполнения формы адв-1 «Анкета застрахованного лица»
Пример 1: в паспорте место рождения указано: с. Середыш, Оричевского района, Кировской области

Образец заполнения формы адв-3 iconОбразцы заполнения формы адв-1 «Анкета застрахованного лица»
Пример 1: в паспорте место рождения указано: с. Середыш, Оричевского района, Кировской области

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2024
контакты
filling-form.ru

Поиск