| Ассоциация саморегулируемых организаций общероссийская негосударственная некоммерческая организация – общероссийское межотраслевое объединение работодателей «Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, выполняющих инженерные изыскания, и саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих подготовку проектной документации»
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении сведений в Национальный реестр специалистов
в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования 1. Сведения о заявителе:
1.1. Фамилия, Имя, Отчество:___Иванов Иван Иванович__________________________
_____________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) 1.2. Наименование документа, удостоверяющего личность ___паспорт _______ 1.3. Серия и номер: _80 01 № 356777____ 1.4. Дата выдачи: __01.01.1995______ 1.5. Кем выдан: ____ОВД Кировского района г. Уфы Республики Башкортостан______
____________________________________ 1.6. Код подразделения: __022-001__ 1.7. Адрес электронной почты (при наличии): __77777888@mail.ru____________ 1.8. Контактный телефон:___8(3472)22-22-22, мобильный: 8-917-00-000-00_________ 1.9. Адрес постоянного места жительства (регистрации) Заявителя: __450097, _Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, д.00, кв.00_________________________
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование, улица, дом, корпус, квартира) 1.10. Адрес для направления Заявителю почтовой корреспонденции:__450057, _______ _Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Коммунистическая, д.00, кв.00________________
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование, улица, дом, корпус, квартира)
2. Сведения о наличии у заявителя высшего образования по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства:
2.1. Наименование документа о высшем образовании: ____диплом_____________ ____________________________________________________________________________
2.2. Серия и номер: __АВС№56784___ 2.3. Дата выдачи: __10.06.2005_______ 2.4. Номер бланка (при наличии): __№ 357______________________________________ 2.5. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о высшем образовании, на момент выдачи документа: __Башкирский государственный университет _____________________________________________________________________________
2.6. Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа: ______Российская Федерация, Республика Башкортостан, г.Уфа ________ _____________________________________________________________________________
(страна, регион, населенный пункт) 2.7. Специальность (направление подготовки, профессия): _технологические машины и оборудование________________________ 2.8. Специализация (при наличии):_проектирование технических и технологических комплексов___________
2.9. Квалификация:_____инженер_________________________________________
2.10. Дата присвоения квалификации: __05.06.2005_______________________________
3. Сведения о повышении заявителем своей квалификации:
3.1. Наименование документа: _удостоверение__________________________________ 3.2. Серия и номер:_№0036__________ 3.3. Дата выдачи: ___15.12.2013_____ 3.4. Номер бланка (при наличии): __без номера_________________________________ 3.5. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о повышении квалификации: __Автономная некоммерческая организация "Учебный центр архитекторов и проектировщиков" ____________________________________________ 3.6. Место нахождения образовательного учреждения:_Российская Федерация, Республика Башкортостан, г. Уфа___________________________
(страна, регион, населенный пункт) 3.7. Наименование курса повышении квалификации: Проектирование зданий и сооружений 4. Сведения о наличии у заявителя, не являющегося гражданином Российской Федерации, разрешения на работу (для иностранных граждан):
4.1. Наименование документа, предоставляющего право на осуществление трудовой деятельности на территории Российской Федерации:_______________________________ 4.2. Серия и номер: _______________________ 4.3. Дата выдачи: _____________ 4.3. Наименование органа, выдавшего документ: ________________________________ _____________________________________________________________________________
5. Вид осуществляемых Заявителем работ: __организация выполнения работ по подготовке проектной документации____________
(организация выполнения работ по инженерным изысканиям, по подготовке проектной документации Подписывая настоящее заявление, я, ___заполняется от руки_______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) в соответствии с требованиями статьи 9 и на основании пунктов 1 и 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для достижения целей Ассоциации саморегулируемых организаций общероссийской негосударственной некоммерческой организации – общероссийского межотраслевого объединения работодателей «Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, выполняющих инженерные изыскания, и саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих подготовку проектной документации» (далее – Объединение), предусмотренных Градостроительным кодексом Российской Федерации, Уставом Объединения, даю свое согласие на обработку Объединением, а также членом Объединения - Ассоциации Саморегулируемой организации «Башкирское общество архитекторов и проектировщиков» (далее - АСРО БОАП) моих персональных данных для формирования общедоступных источников персональных данных - Национального реестра специалистов в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение (передачу АСРО БОАП моих персональных данных Объединению, опубликования на официальном интернет сайте Объединения) и уничтожение моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность; ИНН; адрес электронной почты; номер телефона; адрес регистрации, почтовый адрес; сведения об образовании и повышении квалификации; сведения о квалификации; сведения о стаже работы; сведения о разрешении на работу; иные сведения, предоставленные мною для внесения сведений обо мне в Национальный реестр специалистов в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования, включая информацию о реквизитах документов, содержащих вышеперечисленные сведения.
Заверяю об отсутствии у меня непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления.
Подписывая настоящее заявление, я заверяю, что сведения, изложенные в данном заявлении, а также прилагаемые к нему документы являются достоверными.
Подписывая настоящее заявление, я также уведомлен о том, что поданные мною заявление, документы и материалы считаются полученными Объединением в день поступления таких документов Объединению от АСРО БОАП.
Перечень прилагаемых документов:
| Наименование документа
| Кол-во листов
| 1
| Копия паспорта
| 1
| 2
| Копия диплома
| 1
| 3
| Копия удостоверения о повышении квалификации
| 1
| 4
| Копия трудовой книжки
| 10
| 5
| Копия должностной инструкции
| 5
| 6
| Копия свидетельства о заключении (расторжении) брака (только при несовпадении фамилии в дипломе и паспорте)
| 1
| 7
| Справка об отсутствии у заявителя судимости
| 1
| 8
|
|
| 9
|
|
| 10
|
|
|
Дата подписания заявления: «___» _______________ 20__ г. __________________________ ___________заполняется от руки___________________________
(личная подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество прописью)
|