Приложение 2. Заявление на получение банковской карты ОАО «Сбербанк России» и подключение к услуге «Мобильный банк» (1.14)
Заполняется сотрудником Банка
Заявление № ________________________________________
| Номер счета карты
________________________________________________________
| ЗАЯВЛЕНИЕ на получение банковской карты ОАО «Сбербанк России» и подключение к услуге «Мобильный банк»
Я, Фамилия
| И
| В
| А
| Н
| О
| В
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
| И
| В
| А
| Н
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
| И
| В
| А
| Н
| О
| В
| И
| Ч
|
|
|
|
|
|
| Пол
| V
| М
|
| Ж
| Прошу выдать банковскую карту ОАО «Сбербанк России» Основную с валютой счета RUR USD EUR
и подключить к ней услугу «Мобильный Банк» по мобильному телефону, указанному в разделе «Способы Связи» Отметьте тип банковской карты Полный пакет Экономный пакет
Visa Electron Visa Gold MasterCard Standard Maestro
Visa Classic Visa Gold Подари жизнь MasterCard Standard МТС Maestro Социальная (пособие)
Visa Classic Подари жизнь Visa Gold Аэрофлот Gold MasterCard Maestro Социальная (пенсия)
Visa Classic Аэрофлот Visa Platinum Gold MasterCard МТС ПРО100 Социальная
Visa Classic Золотая Маска Visa Platinum Подари жизнь Platinum MasterCard MasterCard Standard «Бесконтактная»
Visa Infinite Visa Platinum «Аэрофлот» World MasterCard Black Edition MasterCard Standard Молодежная
Visa Classic Молодежная Visa Classic «Олимпийская»
Личный номер в программе «Аэрофлот Бонус» (если Вы являетесь участником)
Номер телефона МТС для участия в программе «МТС Бонус»
Прошу переоформить карту (при открытии овердрафта) Дополнительная Информация _____________________________________________________________________________
Размер тарифа за годовое обслуживание составляет за первый год/за последующий год)* 0/0.
*Тариф может изменяться Банком в одностороннем порядке. Действующие тарифы размещаются на WEB-сайте ОАО «Сбербанк-России» и в подразделениях ОАО «Сбербанк России» Размер платы за годовое обслуживание, взимаемый со счета карты, составляет 0 руб. за первый год и 0 руб. за каждый последующий год*
*Тариф по годовому обслуживанию карты установлен договором между Банком и организацией НИУ ВШЭ-Санкт-Петербург. В случае изменения договорных
(наименование организации)
условий информация об изменении тарифа доводится до Держателя карты организацией
Заполняется при получении дополнительной карты, в дальнейших графах указывается информация дополнительного держателя
Дополнительную к карте № на имя
Имя и Фамилия латинскими буквами (не более 19 символов – для указания на карте) Пол М Ж
Дата рождения
| Место рождения
| 01.01.1994
| Санкт-Петербург
| VVVVV Гражданство: Россия Другое ______________________________________________________________________
Адрес проживания ИНН ________________________________________
Индекс
| Страна
| Город (населенный пункт)
| 191002
| РОССИЯ
| САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
| Улица (микрорайон)
| Дом (квартал)
| Корпус (строение)
| Квартира
| Пр. СТАЧЕК
| 1
|
| 1
| Адрес регистрации (прописки) (заполняется в случае отличия от адреса проживания)
Индекс
| Страна
| Город (населенный пункт)
|
|
|
| Улица (микрорайон)
| Дом (квартал)
| Корпус (строение)
| Квартира
|
|
|
|
| 0 0 0 1 1 3 3 2 1 8 Способы связи:
Телефон домашний ( ) Оператор Мобильной связи: МТС
Телефон рабочий ( ) Мегафон Билайн Другой _____
7 6 5 4 3 2 1 1 1 9
Телефон мобильный ( ) по указанному номеру будет доступна услуга
«Мобильный Банк»
E-mail
Документы
Документы (эта информация будет действительна для всех карт, выпущенных ОАО «Сбербанк России» на Ваше имя. Если ваш адрес электронной почты уже зарегистрирован в базе данных ОАО «Сбербанк России» , то заполнение в данном Заявлении позиции E-mail не требуется)
Документ, удостоверяющий личность: Паспорт РФ Удостоверение личности военнослужащего Военный билет
6 5 4 3 2 1 5 0 0 4 Вид на жительство Национальный заграничный паспорт Другое_______
Серия, номер Дата выдачи _05.01.2008__________ Код подразделения_____________
Кем выдан ТП №1 ОУФМС _
Есть ли у Вас общегражданский заграничный паспорт: Имею Не имею
Серия, номер Дата выдачи _______________ Срок действия ________________
Кем выдан _____________________________________________
Пенсионное удостоверение (заполняется в случае получения карты для зачисления пенсии)
Серия, номер Дата выдачи _______________ Кем выдано____________________
Контрольная информация
| К
| О
| Л
| Я
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Укажите любую последовательность букв/цифр (начиная с первой клетки, не менее 3 знаков) для идентификации Вас как Держателя карты при обращении по телефону Контактного центра Банка и запомните ее. Эта информация будет действительна для всех карт, выпущенных ОАО «Сбербанк России» на Ваше имя. Внимание! В целях безопасности не рекомендуется использовать в качестве контрольной информации Ваши персональные данные (фамилия, имя, отчество, дата рождения) и данные Ваших близких, известные широкому кругу лиц. Старайтесь избегать указания общеупотребительных слов и стандартных аббревиатур, простых последовательностей букв и цифр.
Место работы (наименование предприятия/учебного заведения) НИУ ВШЭ – Санкт-Петербург ______________________________
Индекс Адрес предприятия (учебного заведения)
190008
| Г. Санкт-Петербург, ул. Союза Печатников д.16
| Должность - студент
Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю.
Согласен(-на) с тем, что ОАО «Сбербанк России» имеет право проверить содержащиеся в настоящем Заявлении сведения.
Согласен(-на) с тем, что ОАО «Сбербанк России», по выбранному мной карточному продукту может использовать сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, для телефонных обращений, в т.ч. в автоматическом режиме, для отправки мне сообщений или рекламно-информационных материалов, а также для обеспечения моего участия в программе Партнера Банка.
С Условиями использования карт, Памяткой Держателя карт и Тарифами ОАО «Сбербанк России» ознакомлен(-на), согласен(-на) и обязуюсь выполнять.
Уведомлен(-на) о том, что Условия использования карт, Тарифы ОАО «Сбербанк России» и Памятка Держателя размещены на web-сайте ОАО «Сбербанк России» и в подразделениях ОАО «Сбербанк России».
Согласен(-на) с тем, что оплата всех расходов Держателя дополнительной карты будет производиться со счета основной карты.
Даю свое согласие ОАО «Сбербанк России» на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных». Перечень персональных данных, цель их обработки, срок, в течение которого действует данное согласие, изложены в Условиях использования карт.
Для карт с овердрафтом:
● C лимитом разрешенного овердрафта, установленным на основании решения кредитного подразделения ОАО «Сбербанк России», согласен(-на).
● С предоставлением ОАО «Сбербанк России» в бюро кредитных историй (зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации) информации о Держателе, предусмотренной статьей 4 Федерального закона «О кредитных историях» №218 – ФЗ от 30.12.2004 г:
согласен не согласен.
В случае Вашего согласия с предоставлением данных в бюро кредитных историй, Вы можете установить для себя код субъекта кредитной истории. Код субъекта кредитной истории может состоять из букв русского и латинского алфавита и цифр. Минимальная длина кода не должна быть менее четырех знаков, максимальная – не должна быть более пятнадцати знаков
● Если Вы имеете родственников, работающих в ОАО «Сбербанк России» (его филиалах), укажите их данные:
Ф.И.О.
| Место работы
| Степень родства
|
|
|
| Для зарплатных карт:
● В случае изменения данных, на основании которых выдается карта (места работы, должности т.д.), обязуюсь явиться во внутреннее структурное подразделение Северо-Западного Банка ОАО «Сбербанк России» в течение 7-и календарных дней с даты изменения данных, сдать карту (в т.ч. дополнительные карты) или переоформить карту на новых условиях обслуживания. В противном случае, Северо-Западный Банк ОАО «Сбербанк России» имеет право переоформить карту на «личную» с соответствующим изменением тарифов.
● Согласен(-на) с тем, что в случае, если Северо-Западный Банк ОАО «Сбербанк России» принимает решение о невозможности переоформления карты на новых условиях в случае отсутствия у клиента регистрации (прописки) на территории обслуживания подразделения Северо-Западного Банка ОАО «Сбербанк России», Северо-Западный Банк ОАО «Сбербанк России» имеет право прекратить действие карты.
● Держатель зарплатной карты оплачивает стоимость обслуживания счета карты в размере, предусмотренным Договором между ОАО «Сбербанк России» и Предприятием. Плата за обслуживание счета карты списывается ОАО «Сбербанк России» со Счета Держателя, если иное не предусмотрено условиями договора.
Для карт Maestro «Социальная»:
● Ознакомлен(-на) с тем, что выдача/прием наличных денежных средств в пунктах выдачи наличных и банкоматах сторонних банков не предусмотрена. Карта принимается к обслуживанию в торговых и сервисных точках, обозначенных торговой маркой MAESTRO как на территории Российской Федерации, так и за рубежом.
● Обязуюсь передать Заявление о перечислении пенсии и/или пособия на счет карты в организацию, осуществляющую выплату пенсии и/или пособия.
● Согласен(-на) с тем, что ОАО «Сбербанк России» имеет право списать со Счета и возвратить органу, осуществляющему пенсионное/социальное обеспечение, суммы пенсии и/или пособий, излишне перечисленных после наступления обстоятельств, повлекших прекращение выплаты пенсии и/или пособий.
Для программы «Подари жизнь»: поручаю ОАО «Сбербанк России» ежемесячно производить расчет, списание денежных средств со счета карты Visa «Подари жизнь», выпущенной на мое имя, в соответствии с «Правилами расчета добровольных денежных пожертвований в пользу Фонда «Подари жизнь» со счетов карт ОАО «Сбербанк России» Visa «Подари жизнь»», и перечисление списанной суммы в качестве благотворительного пожертвования на счет Фонда «Подари жизнь». Я согласен(-на) с тем, что ОАО «Сбербанк России» вправе вносить изменения в «Правила расчета добровольных денежных пожертвований в пользу Фонда «Подари жизнь» со счетов карт ОАО «Сбербанк России» Visa «Подари жизнь»» с предварительным уведомлением не менее чем за 30 календарных дней в отчете по счету банковской карты, и/или через информационные стенды подразделений ОАО «Сбербанк России», и/или web-сайт ОАО «Сбербанк России».
Для карт МТС Бонус: Ознакомлен(-на) с Правилами и условиями участия в Программе МТС Бонус и уведомлен(-на) о том, что в случае недостоверно указанной информации о номере телефона для участия в Программе МТС Бонус начисление бонусов не производится.
При выпуске Карты с индивидуальным дизайном с нанесением на лицевую сторону Карты представленного Клиентом изображения, Клиент гарантирует, что имеет право пользования и распоряжения данным изображением, в том числе, право на предоставление его в ОАО «Сбербанк России» для размещения на Карте с индивидуальным дизайном, и что такое использование изображения не нарушает прав и законных интересов третьих лиц.
Списание платы за «Мобильный банк», в соответствии с Тарифами ОАО «Сбербанк России» и перечисление платежей в пользу организаций с использованием «Мобильного банка» поручаю производить со счета банковской карты, открытой в соответствии с настоящим Заявлением.
Прошу подключить услугу «Автоплатеж» и осуществлять перечисление платежей со счета карты, открытой в соответствии с настоящим Заявлением, в счет оплаты за мобильный телефон, номер которого указан в настоящем Заявлении.
Сумма автоматического пополнения _______ рублей. Списание средств со счета карты для пополнения баланса телефона будет осуществляться ОАО «Сбербанк России» автоматически на основании указанного заранее данного акцепта при достижении на балансе телефона суммы ______ рублей.
Предоставление услуги «Автоплатеж» осуществляется в соответствии с «Условиями предоставления услуги «Автоплатеж». С «Условиями предоставления услуги «Автоплатеж» ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
Дата____________________ Подпись Держателя основной карты _______________________
Для зарплатных карт (заполняется службой Предприятия)
Наименование Предприятия НИУ ВШЭ – Санкт-Петербург Сотрудник Предприятия _________________________________
_________________________________________________________ Ф.И.О. и подпись
ИИН предприятия 7714030726_____________________________ Дата ________________________ М.П.
Заполняется сотрудником Банка, принявшим заявление
******д* Должность____________________ Зарплатная Частная Код Территориального Банка _________
Дата _________________________ Зарплатная с овердрафтом Представительская Код ОСБ/ВСП _________________________
Ф.И.О. и подпись ______________ Зарплатная сотрудника Привилегированная Наименование подразделения Банка
_____________________________ Банка с овердрафтом Льготная _____________________________________
Лимит овердрафта _______________
Заполняется сотрудником подразделения безопасности Банка
Согласование (согласовано, возражаю)
____________________________________________
Должность __________________________________ Дата _______________________________________ Ф.И.О. и подпись ____________________________
____________________________________________
| Заполняется сотрудником кредитного подразделения для зарплатных карт с овердрафтом
Платежеспособность клиента
__________________________ Инсайдер
Лимит разрешенного овердрафта
_____________________________________________
Должность ___________________________________
Дата ________________________________________
Ф.И.О. и подпись _____________________________
_____________________________________________
| Заполняется руководителем подразделения Банка
Принятое решение (разрешаю, отказать)
___________________________________________
Должность _________________________________ Дата _____________ М.П. Ф.И.О. и подпись ____________________________
____________________________________________
| |