Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой
государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской Федерации
ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ <1>
____________ УФМС России по Удмуртской Республике_____________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
┌──────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐
│ Разрешение на временное проживание выдано │ │ │
│ "__" ________________ 20__ г. │ │ Место │
│Начальник ____________________________________│ │ для │
│ (наименование территориального │ │ фотографии │
│ органа ФМС России) │ │ │
│____________ ___________ _____________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы) │ М.П. <2> │(35 x 45 мм)│
│"__" ___________ 20__ г. │ │ │
└──────────────────────────────────────────────┘ └────────────┘
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
установленной на 2014 год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6
Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением возвращение на_____
историческую родину, желание проживать и работать на территории России_____
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ___Гетс Валентина_________
(фамилия, имя, отчество
_урожденная «Гетс Валентина Петровна»______________________________________
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
____________________________Gets Vаlentina_________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае
меняла в связи с заключением брака 06.12.1987 года с «Тереховой» на «Гетс»
изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменений) <3>
2. Число, месяц, год и место рождения ______25.10.1965 года _______________
____________________Курганская область_____________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) _Украина, в связи с постоянным______________
(где, когда и на каком основании
_________________ проживанием на территории Украины________________________
приобретено, утрачено)
4. Пол ___женский__________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт ЕХ 128698, выдан 1235_________
12.12.2010 года, сроком действия до 12.12.2020 года________________________
(номер и серия документа,кем и когда выдан)
6. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона Удмуртская Республика, город_____
Ижевск, улица Дзержинского, дом 132, квартира 55; 8-989-096-55-58__________
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились
на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)да, свидетельство__
о рождении IX-ЮС № 154897, выдано 25.10.1965 года отделом ЗАГС Ленинского__
района Курганской области РСФС_____________________________________________
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации __нет_________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется),
___________________________________________________________________________
дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника
Государственной программы) __нет___________________________________________
(если да, то указывается номер
___________________________________________________________________________
свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования,
специальность, название профессии, направление подготовки окончила в 1980
году среднюю общеобразовательную школу № 3 города Кургана. Аттестат об_____
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную
основном общем образовании А № 256345, выдан 06.06.1980 года средней_______ общеобразовательной школой № 3 города Кургана _____________________________
деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) ___нет____________________
(номер диплома,
дата и место выдачи)
14. Семейное положение _не замужем_________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
___________________________________________________________________________
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата и место рождения
|
Гражданство (подданство)
|
Страна проживания и адрес
|
Место работы, учебы
|
мать
|
Терехова Вилена Константиновна
|
18.12.1943
Удмуртская ССР, город Сарапул
|
Умерла в 14.12.2010 года
|
отец
|
Терехов Петр Макарович
|
01.15.1940
Курганская область, город Курган
|
Умер 15.08.2005 года
|
сестра
|
Майкова Оксана Петровна
|
20.05.1967
Курганская область, город Курган
|
Россия
|
Удмуртская Республика, город Ижевск, улица Дзержинского, дом 132, квартира 55
|
Не работает
|
дочь
|
Гетс Марина Александровна
|
14.02.1986
Украинская ССР, город Одесса
|
Украина
|
Украина, город Одесса, улица Рейле, дом 34, квартира 5
|
Технолог в обществе с ограниченно ответственностью «Марк»
|
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования, военную
службу) <4>:
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
|
приема
|
увольнения
|
04.2009
|
02.2011
|
Продавец в обществе с ограниченной ответственностью «Юга»
|
Украина, Одесская область, город Одесса
|
02.2011
|
03.2014
|
Не работала
|
Украина, Одесская область, город Одесса
|
03.2014
|
по настоящее время
|
Не работаю
|
Россия, Удмуртская Республика, город Ижевск
|
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _нет__________
___________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
_________по предложению ___________________________________________________
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации __доход по основному месту работы _______________________________
___________________________________________________________________________
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ___нет________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
___________________________________________________________________________
дату отбытия наказания)
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства Удмуртская Республика,
город Ижевск, улица Дзержинского, дом 132, квартира 55_____________________
___________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
- копия паспорта с переводом нотариально-заверенным;_______________________
- копия свидетельства о рождении;__________________________________________
- фотографии 2 штуки 35*45_________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального
закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации".
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заполняется иностранным гражданином, прибывшим │
│ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы │
│ │
│Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в│
│_________________________________________________________________________│
│ (наименование территориального органа ФМС России) │
│сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом │
│иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных│
│заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых│
│утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003│
│N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для│
│окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования│
│разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без│
│гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в│
│Российской Федерации". │
│ _______________________________________│
│ (подпись заявителя, Ф.И.О.) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание,
согласен.
"__" _____________ 20__ г. ________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_______________________________________ ____________ ______________________
(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)
должностного лица, принявшего
документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения. |
