Образец Заявление о страховом случае


Скачать 41.72 Kb.
НазваниеОбразец Заявление о страховом случае
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы




образец

Заявление о страховом случае

_____ от «___» ________200_г.

к полису серия ____ №______

Срок страхования до «__»________200_г.
Страхователь/Выгодоприобретатель (Потерпевший) (подчеркнуть)

ФИО ООО «А-3 МТА»

Адрес фактического проживания Москва ,ул.Шумилова,д.6

_____________________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) Москва ,ул.Шумилова,д.6

_____________________________________________________________________________

Адрес объекта страхования (поврежденного объекта) Москва,ул.Шумилова д.8, кв 14

_____________________________________________________________________________

Контактные телефоны: рабочий 000000000 домашний 0000000000­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­мобильный 0000000000
Страховой случай

(Указать какое произошло событие) В результате очистки снега с крыши дома повредили автомобиль марки Тойота Авенсис г/н.А000АА190

Дата страхового случая «12» февраля 2011г.
О страховом случае заявлено

Наименование отделения милиции, противопожарной службы и т.д.

ОВД района Кузьминки
Имеются ли договоры с другими страховыми компаниями нет

_____________________________________________________________________________
Имеются ли виновное в ущербе лицо: да □; нет

Если имеется виновное лицо, указать ФИО, адрес, телефон ________________________

_______________________________________________________________________
Производилось ли возмещение вреда виновным лицом: да □; нет

Если производилось возмещение, указать сумму _____________________________

_______________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы

1. Объяснительна записка работника организации, проводившего данные работы.

2. Наряд допуск на проведение работ повышенной опасности.

3. Контактная информация собственника пострадавшего ТС.

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

6._________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О ПОВРЕЖДЕННЫХ (УНИЧТОЖЕННЫХ) ЭЛЕМЕНТАХ

ОБЪЕКТА СТРАХОВАНИЯ


№ п.п.

Наименование объекта страхования строения квартиры (помещений), имущества

Наименование поврежденных элементов

Описание (степень) повреждений

Примечание




Тойота Авенсис

Крыша, капот

вмятины








































































































































































































ОБСТОЯТЕЛЬСТВА СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ (подробное описание страхового случая и принятых мер для уменьшения ущерба) При очистки кровли от снега и наледи по адресу Москва, ул.Шумилова д.8 был поврежден льдом автомобиль, припаркованный у дома данного дома.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Страховое возмещение прошу выплатить (путем перечисления в банк, наличными деньгами, почтовым переводом за счет покупателя; выбранное подчеркнуть, указать реквизиты)

Путем перечисления на р/счет (ФИО собственника пострадавшего ТС)
_______________________________________________________________________
ПО СОГЛАСОВАНИЮ СТОРОН ОСМОТР ПОВРЕЖДЕННОГО ОБЪЕКТА ПРОВОДИТСЯ «___» ______________200__г.
СТРАХОВАТЕЛЬ__________________________ (_________) «__» _________200_г.

/Выгодоприобретатель (потерпевший) (подчеркнуть) (ФИО) (Подпись)
Заявление принял:

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ

СТРАХОВЩИКА _____________________________(__________) «__»__________200_г.

(ФИО) (Подпись)
.

.



Похожие:

Образец Заявление о страховом случае iconПорядок урегулирования претензий, поступивших со стороны третьих лиц
Страхователя должен заполнить Заявление о страховом случае (образец приведен в Приложении №1). Заявление должно быть направлено в...

Образец Заявление о страховом случае iconАлгоритм действий в случае дтп
Едите в страховую, пишите заявление о страховом случае. Сделать нужно в течение 15 дней. Они назначат экспертизу. Вообще же срок...

Образец Заявление о страховом случае iconПравильное поведение при страховом случае
Образец искового заявления при занижении выплаты (отказе в возмещении утс по осаго) 36

Образец Заявление о страховом случае iconПравила заполнения формы Заявление об обмене страхового
Документ представляется в территориальный орган пфр в случае изменения анкетных данных, указанных в страховом свидетельстве обязательного...

Образец Заявление о страховом случае iconСообщение о страховом случае

Образец Заявление о страховом случае iconФорма: Сведения о страховом стаже застрахованных лиц. Форма n сзв-стаж...
Форма: Сведения о страховом стаже застрахованных лиц. Форма n сзв-стаж (образец заполнения)

Образец Заявление о страховом случае iconЗаявление о страховом событии
Настоящим сообщаю о факте наступления события, имеющего признаки страхового случая

Образец Заявление о страховом случае iconОбразец заявления
Заявление пишется в произвольной форме (В случае необходимости в подтверждение своих доводов заявитель должен приложить к письменному...

Образец Заявление о страховом случае iconОбразец заявления об отмене определения суда об оставлении иска без рассмотрения
В соответствии со ст. 222 Гпк рф, суд оставляет заявление без рассмотрения, в том числе, в случае, если

Образец Заявление о страховом случае iconЗаявление
В и туберкулеза (бцж) родившемуся у меня ребенку. В случае вакцинации ребенка без моего ведома и согласия буду обращаться в суд с...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск