Скачать 41.72 Kb.
|
образец Заявление о страховом случае № _____ от «___» ________200_г. к полису серия ____ №______ Срок страхования до «__»________200_г. Страхователь/Выгодоприобретатель (Потерпевший) (подчеркнуть) ФИО ООО «А-3 МТА» Адрес фактического проживания Москва ,ул.Шумилова,д.6 _____________________________________________________________________________ Адрес места жительства (регистрации) Москва ,ул.Шумилова,д.6 _____________________________________________________________________________ Адрес объекта страхования (поврежденного объекта) Москва,ул.Шумилова д.8, кв 14 _____________________________________________________________________________ Контактные телефоны: рабочий 000000000 домашний 0000000000мобильный 0000000000 Страховой случай (Указать какое произошло событие) В результате очистки снега с крыши дома повредили автомобиль марки Тойота Авенсис г/н.А000АА190 Дата страхового случая «12» февраля 2011г. О страховом случае заявлено Наименование отделения милиции, противопожарной службы и т.д. ОВД района Кузьминки Имеются ли договоры с другими страховыми компаниями нет _____________________________________________________________________________ Имеются ли виновное в ущербе лицо: да □; нет □ Если имеется виновное лицо, указать ФИО, адрес, телефон ________________________ _______________________________________________________________________ Производилось ли возмещение вреда виновным лицом: да □; нет □ Если производилось возмещение, указать сумму _____________________________ _______________________________________________________________________ К заявлению прилагаются следующие документы 1. Объяснительна записка работника организации, проводившего данные работы. 2. Наряд допуск на проведение работ повышенной опасности. 3. Контактная информация собственника пострадавшего ТС. 4._________________________________________________________________ 5._________________________________________________________________ 6._________________________________________________________________ СВЕДЕНИЯ О ПОВРЕЖДЕННЫХ (УНИЧТОЖЕННЫХ) ЭЛЕМЕНТАХ ОБЪЕКТА СТРАХОВАНИЯ
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ (подробное описание страхового случая и принятых мер для уменьшения ущерба) При очистки кровли от снега и наледи по адресу Москва, ул.Шумилова д.8 был поврежден льдом автомобиль, припаркованный у дома данного дома. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Страховое возмещение прошу выплатить (путем перечисления в банк, наличными деньгами, почтовым переводом за счет покупателя; выбранное подчеркнуть, указать реквизиты) Путем перечисления на р/счет (ФИО собственника пострадавшего ТС) _______________________________________________________________________ ПО СОГЛАСОВАНИЮ СТОРОН ОСМОТР ПОВРЕЖДЕННОГО ОБЪЕКТА ПРОВОДИТСЯ «___» ______________200__г. СТРАХОВАТЕЛЬ__________________________ (_________) «__» _________200_г. /Выгодоприобретатель (потерпевший) (подчеркнуть) (ФИО) (Подпись) Заявление принял: ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СТРАХОВЩИКА _____________________________(__________) «__»__________200_г. (ФИО) (Подпись) . . |
Страхователя должен заполнить Заявление о страховом случае (образец приведен в Приложении №1). Заявление должно быть направлено в... | Едите в страховую, пишите заявление о страховом случае. Сделать нужно в течение 15 дней. Они назначат экспертизу. Вообще же срок... | ||
Образец искового заявления при занижении выплаты (отказе в возмещении утс по осаго) 36 | Документ представляется в территориальный орган пфр в случае изменения анкетных данных, указанных в страховом свидетельстве обязательного... | ||
Форма: Сведения о страховом стаже застрахованных лиц. Форма n сзв-стаж (образец заполнения) | |||
Настоящим сообщаю о факте наступления события, имеющего признаки страхового случая | Заявление пишется в произвольной форме (В случае необходимости в подтверждение своих доводов заявитель должен приложить к письменному... | ||
В соответствии со ст. 222 Гпк рф, суд оставляет заявление без рассмотрения, в том числе, в случае, если | В и туберкулеза (бцж) родившемуся у меня ребенку. В случае вакцинации ребенка без моего ведома и согласия буду обращаться в суд с... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |