Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года


Скачать 335.57 Kb.
НазваниеИнформация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года
страница2/3
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк строгой отчетности > Документы
1   2   3

4.Информация о результатах проверок

деятельности ТФОМС РС(Я)
В 2012 году проведены следующие проверки контролирующими органами:

1. Территориальным управлением Федеральной службы финансово-бюджетного надзора в Республике Саха (Якутия) проведена проверка по вопросам использования субсидий за 2011 год: выделенных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; выделенных из федерального бюджета субъектам Российской Федерации на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей). Нарушений не выявлено.

2. Счетной палатой Республики Саха (Якутия) проведено контрольное мероприятие «Контроль исполнения бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) за 2011 год и 1 квартал 2012 года». Утвержден план по устранению замечаний. Распоряжением правительства РС(Я) от 10.07.2012 № 701-р осуществление руководства и контроль за деятельностью ТФОМС РС(Я) возложено на Министерство здравоохранения РС(Я); Правлением ТФОМС от 25.09.2012 одобрены методики расчетов показателей оценки деятельности медицинских организаций и страховых медицинских организаций; Правительством РС(Я) постановлением от 06.11.2012 № 493 и распоряжением от 12.11.2012 № 1237-р признаны утратившими силу отдельные акты о согласительной комиссии по вопросам организации обязательного медицинского страхования; постановлением Правительства РС(Я) от 24.01.2013 № 7 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в РС(Я) на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» объемы медицинской помощи запланированы с учетом развернутой сети и имеющихся штатов медицинских работников; не допускается отвлечение работников от работы на не соответствующие целям деятельности организации; оформлены новые кадастровые паспорта помещений административного здания.

3. Контрольно-ревизионным управлением Федерального фонда обязательного медицинского страхования проведена комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств бюджета Территориального фонда обязательного страхования Республики Саха (Якутия) за 2011 год и первое полугодие 2012 года. Разработан план по устранению замечаний. Планом основных организационных мероприятий ТФОМС РС(Я) на 2013 год предусмотрено проведение заседаний Правления ТФОМС не реже 1 раза в квартал; в разделе VII «Критерии доступности и качества медицинской помощи» Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Саха (Якутия) на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденного постановлением Правительства РС(Я) от 24.01.2013 №7 предусмотрены показатели обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом и больничными койками; в целях соблюдения принципа паритетности при создании состава комиссии по разработке территориальной программы ОМС РС(Я) подготовлен проект Указа Президента РС(Я) о дополнительном включении представителя страховой медицинской организации в состав комиссии. Обеспечивается контроль за правильностью формирования отчетности, предоставляемой СМО в ТФОМС.

5.Полномочия страховщика, осуществляемые ТФОМС РС(Я)
В соответствии со ст. 34. ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» № 326-ФЗ Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

  • участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

  • аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

  • получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

  • осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

  • начисляет в соответствии недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, аналогичном порядку, установленному статьей 18 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования";

  • утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы;

  • предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

  • обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

  • ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

  • вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

  • вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

  • осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

  • собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

  • ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

  • ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

  • ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

  • обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

  • осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.


6.Состав и деятельность Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС
Территориальный фонд ежегодно разрабатывает Территориальную программу обязательного медицинского страхования РС (Я) (далее - ТП ОМС) в составе Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению РС (Я) бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается постановлением Правительства РС (Я).

ТП ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, оказываемых населению республики за счет средств ОМС, а также финансовые нормативы предоставления объемов медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Кроме того, ТП ОМС содержит перечень (реестр) медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Отличительной особенностью ТП ОМС РС (Я) является ее профилактическая направленность. За счет средств ОМС финансируется медицинская профилактика заболеваний, в том числе вакцинация детей и взрослых, школы здоровья для пациентов, профилактические медицинские осмотры населения, кроме определенного контингента граждан. С 2010 года в территориальную программу ОМС включены профилактические мероприятия в Центрах здоровья.

С изменением законодательства, Указом Президента Республики Саха (Якутия) от 31 декабря 2011 года №1177 утвержден состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее Комиссия), в который на паритетных началах входят представители Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории республики, всего 13 человек. Председателем Комиссии является заместитель Председателя Правительства Республики Саха (Якутия) Власов А.В.

За 2012 год организованы и проведены 12 заседаний Комиссии, где было рассмотрено 58 вопросов в т.ч. распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, о проекте Генерального тарифного соглашения на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) на 2012 год, утверждение коэффициентов к тарифам на медицинские услуги в части одноканального финансирования.

7. Аккумулирование и управление средствами обязательного медицинского страхования
В бюджете ТФ ОМС РС (Я) аккумулируются средства ОМС образующиеся из следующих источников:

- субвенции из бюджета Федерального фонда.

- межбюджетные трансферты из бюджета республики на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС в соответствии с законодательством РС (Я) и РФ (средства на одноканальное финансирование МО).

-иные источники, предусмотренные законодательством РФ (межтерриториальные расчеты с ТФ регионов РФ).
7.1.Взаимодействие с администратором страховых взносов.
В рамках Соглашения об информационном обмене между ПФ РФ и ФФ ОМС от 31.12.2010 года и в соответствии с Протоколом информационного обмена от 28.04.2010 года, производится электронный обмен информацией необходимой для обеспечения обязательного медицинского страхования на территории республики.

В целях повышения эффективности взаимодействия, выработки согласованных действий и принятия оперативных решений создана региональная рабочая группа по взаимодействия ОПФ РФ по РС (Я) и ТФ ОМС РС (Я). На заседаниях рабочей группы рассматриваются возникающие в ходе взаимодействия вопросы, требующие оперативного решения.
7.2.Взаимодействие с администратором по отмененным видам налогообложения (единый социальный налог, недоимка по страховым взносам, пеням и штрафам образовавшаяся до введения единого социального налога)
В рамках Соглашения по информационному взаимодействию между ФФ ОМС и ФНС РФ от 6.09.2005 г. №4259/20-1/САЭ-27-05/5, дополнительного Соглашения от 05.03.2008 г. №281/20-2/ММ-25-3/1, Управлением ФНС по РС (Я) ежемесячно, в электронном виде по каналам связи с использованием средств криптозащиты информации, предоставляются файлы передачи данных, содержащие сведения о перечне налогоплательщиков, имеющих задолженность по отмененным видам налогообложения, зачисляемым в бюджет ФФ ОМС и ТФ ОМС.


7.3. Администрирование доходов бюджета Федерального фонда в части уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения.

В целях осуществления учета начисленных и уплаченных сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения ТФ ОМС РС (Я) осуществляют регистрацию и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2010 N 1168н.

Обеспечивает организацию учета поступления в доход Федерального фонда обязательного медицинского страхования страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Принимает меры по обеспечению контроля за своевременным и полным перечислением страхователями для неработающих граждан в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными правовыми актами.

В соответствии с подпунктом 6 пункта 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», разделами Х, VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года №158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» и на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) ежемесячно рассчитывает, утверждает, доводит до сведения страховых медицинских организаций:

  1. дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования

  2. и исходя из среднемесячной численности застрахованных лиц с учетом половозрастного состава в данной страховой медицинской организации объем финансирования каждой страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, а также объем средств на ведение дела каждой страховой медицинской организации в соответствии с нормативом на ведение дела и объемом финансирования страховой медицинской.


8. Обеспечение и защита прав застрахованных
в системе ОМС на территории Республики Саха (Якутия)

Одна из основных задач Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия)- обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав, рассмотрении обращений граждан. Обеспечением и защитой прав застрахованных лиц и организацией контроля качества медицинской помощи населению в сфере обязательного медицинского страхования республики занимаются специально созданные структурные подразделения – отделы защиты прав застрахованных в страховых медицинских организациях и Территориальном фонде ОМС.

Принимая во внимание важность обеспечения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь и с целью совершенствования организации защиты прав застрахованных лиц, с 2008 года создан и действует Координационный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Саха (Якутия). В состав Совета входят представители Министерства здравоохранения республики, Территориального фонда, Росздравнадзора, страхователей, страховщиков, Ассоциации врачей. Председатель Координационного совета – зам. Председателя Правительства Республики Саха (Якутия) А.В.Власов. На Координационном совете рассматриваются основные проблемы, которые влияют на доступность и качество медицинской помощи и принимаются решения по их устранению.

Система обязательного медицинского страхования республики постоянно укрепляет обратную связь, налаживает информационный мост с главным субъектом системы – получателем медицинских услуг. Фондом проводятся социологические исследования, по результатам которого определяются проблемные места, ищутся пути решения этих проблем. С 2002 года в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) открыт информационный телефон «горячей линии», который с октября 2011 года стал круглосуточным, бесплатным для населения: 8-800-100-14-03. По этому телефону любой гражданин может получить консультацию и разъяснения о своих правах в системе обязательного медицинского страхования.

Во внесудебном порядке страховыми медицинскими организациями и Фондом в 2012году рассмотрено 248 жалоб, из которых признаны обоснованными 152 (61%), в т.ч. с материальным ущербом – 87. По требованиям страховых медицинских организаций и Фонда гражданам, понесшим материальный ущерб, возмещено более 467 тыс. руб. или в среднем 5,3 тыс. руб. на 1 обращение. В 2011 году зарегистрировано 352 жалобы, 262 (74%) были признаны обоснованными, из них с материальным возмещением 205, сумма возмещения более 900 тыс. руб. или в среднем на 1 обращение 4,6 тыс. руб. Таким образом, в сравнении с 2011г. отмечается значительное (более 41%) снижение числа обоснованных жалоб.





2011г.

2012г.

Всего обоснованных жалоб, в т.ч.

262

152

Взимание денежных средств

201

86

Качество медицинской помощи

51

54

Организация работы ЛПУ

8

6


ТФОМС РС(Я) в 2012 г. в интересах застрахованных предъявлены требования к медицинским организациям о восстановлении нарушенных прав по 4 обоснованным жалобам.

Судебных дел в производстве на начало отчетного периода – 5 (за 2011г. - 11). В 2012г. подан 1 судебный иск по инициативе застрахованного. Рассмотренных исков – 5, в 1 из которых отказано, 3 иска удовлетворены в пользу застрахованного, по 1 иску дело прекращено.

Сумма возмещения по удовлетворенным искам составила 1 437 250 руб., из них: 36 250 руб. с материальным возмещением и 1 401 000 руб. - возмещение морального вреда.

В соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» контроль объемов сроков и качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится сплошным методом. В 2012г. количество предъявленных к оплате счетов, за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС – 5 617,5 тыс. (за 2011г. – 5 351,5 тыс.).

Выявлено нарушений по результатам медико-экономического контроля – 37 579 или 0,7% (за 2011г. – 115 991 или 2,2%).
1   2   3

Похожие:

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconОтчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского...
Информационное сопровождение баз данных в системе обязательного медицинского страхования Республики Карелия 8

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconОтчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского...
Организационная структура системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия 11

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconТерриториальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия)
Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования от 25 января 2011г. №29н, Порядка формирования...

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconРегламент деятельности Контакт-центра Территориального фонда обязательного...
Урятия (далее – тфомс рб) создан с целью повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного...

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconРезультаты проверки пунктов выдачи полисов обязательного медицинского...
Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных...

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconРезультаты проверки пунктов выдачи полисов обязательного медицинского...
Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных...

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconПриказом департамента здравоохранения и фармации Ярославской области,...
Взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по реализации права выбора гражданином медицинской организации

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconВзаимодействия участников обязательного медицинского страхования...
Ярославской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconИнформационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского...
Ответы на вопросы по использованию средств омс медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского...

Информация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) по итогам 2012 года iconОбщие положения
Республики Саха (Якутия), в медицинские организации за пределы республики для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск