В интересах моего несовершеннолетнего ребенка


Скачать 14.94 Kb.
НазваниеВ интересах моего несовершеннолетнего ребенка
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк доверенности > Документы
ДОВЕРЕННОСТЬ


Я, ___________________________________________________________

(полностью фамилия, имя, отчество Заявителя)
паспорт серия________№____________выдан____________________________

__________________________________________________«___»___________г.,

зарегистрирован по адресу:____________________________________________

____________________________________________________________________

настоящей доверенностью уполномочиваю_______________________________

(полностью фамилия, имя, отчество Представителя)

____________________________________________________________________

паспорт серия________№____________выдан_____________________________

__________________________________________________ «___»___________г.,

зарегистрирован по адресу:_____________________________________________
в интересах моего несовершеннолетнего ребенка

____________________________________________________________________

(полностью фамилия, имя, отчество ребенка)

Место рождения______________________________________________________

свидетельство серия_________№_______выдан____________________________

___________________________________________________ «___» ___________г.,

зарегистрирован по адресу:_____________________________________________
совершать следующие действия в выбранной страховой медицинской организации ОАО «ГСМК «Сахамедстрах»:


  1. Регистрировать в качестве застрахованного лица.

  2. Подавать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации.

  3. Подавать заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.

  4. Получать временное свидетельство.

  5. Получать полис обязательного медицинского страхования (бумажный или электронный).

  6. Подавать и получать иные документы и сведения, связанные с выполнением этого поручения.


Доверенность выдана без права передоверия.
Срок действия доверенности 1 (один) год
Заявитель_______________________________ _____________________

(Фамилия, Имя, Отчество) (подпись)
Представитель___________________________ _____________________

(Фамилия, Имя, Отчество) (подпись)

М.П.

Дата_________________

Похожие:

В интересах моего несовершеннолетнего ребенка iconИстец: фио родителя в интересах малолетнего
Я в интересах малолетнего сына (дочери) фио ребенка обращался (обращалась) в Мэрию г. Кызыла с просьбой предоставить для моего ребенка...

В интересах моего несовершеннолетнего ребенка iconСведения о другом родителе (усыновителе) ребенка
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка,...

В интересах моего несовершеннолетнего ребенка iconДействующий в своих интересах и в интересах несовершеннолетнего (Ф. И. О.). Ответчик

В интересах моего несовершеннолетнего ребенка iconДействующий в своих интересах и в интересах несовершеннолетнего (Ф. И. О.). Ответчик

В интересах моего несовершеннолетнего ребенка iconОбразец заполнения бланка заявления о приеме
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка,...

В интересах моего несовершеннолетнего ребенка iconОбразец заполнения бланка заявления о приеме
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка,...

В интересах моего несовершеннолетнего ребенка iconОбразец заполнения для детей, приобретающих гражданство РФ
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка,...

В интересах моего несовершеннолетнего ребенка iconД. 99, корп. 3, кв. 25 по паспорту серия 33 01
Даю согласие на регистрацию по месту жительства моего несовершеннолетнего ребёнка Смирнова Ивана Романовича, 11. 01. 2008 г р по...

В интересах моего несовершеннолетнего ребенка iconИнструкция по заполнению заявления на Шенгенскую визу
«Я информирован/а, что для первого моего пребывания и последующих посещений территории стран-участников требуется соответствующая...

В интересах моего несовершеннолетнего ребенка iconРассмотрения вопросов гражданства
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск