Расшифровка подписи
Скачать 11.53 Kb.
|
| Доверенность «____» ___________ 20____ г. Я, ____________________________________________________________(далее – Доверитель), паспорт серии ___________ № _______________, выдан ______________ г. кем выдан______________________________________________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ доверяю _______________________________________________________(далее – Доверенное лицо), паспорт серии __________ № ________________, выдан ______________г. кем выдан_____________________________________________________________________________, зарегистрированый(ая) по адресу__________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ подавать в страховую медицинскую организацию ЗАО «МАКС-М» от имени Доверителя заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче полиса обязательного медицинского страхования, (выдаче дубликата) или переоформлении полиса, а также получать временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования и полис обязательного медицинского страхования на моего ребенка ____________________________________________________________, свидетельство о рождении (или паспорт) ___________ № ___________, выдан ______________г. кем выдан______________________________________________________________________________, зарегистрированого(ой) по адресу _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Настоящая доверенность выдана сроком на ________________ без права передоверия. Подпись Доверителя __________________ ___________________________ (расшифровка подписи) Подпись Доверенного лица __________________ ___________________________ (расшифровка подписи) |
Похожие:
 | | ||
 | | ||
| | ||
| | ||
| |