ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
Регистрационный номер __________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Республики Крым
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук),
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
Закрытое акционерное общество «АБВ»
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
ЗАО «АБВ»
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
В случае отсутствия указать – отсутствует
При наличии указать наименование
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
100000, Республика Крым,
г. Симферополь, ул. Красная, д. 1
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
1234567891012
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
Выдан
ИФНС по г. Симферополю
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи 05.10.2014
Бланк: серия 74 № 123456789
Адрес 100001, Республика Крым,
г. Симферополь, ул. Желтая, д. 5
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
1234567890
|
8.
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на учет в налоговом органе
|
Выдан ИФНС по г. Симферополю
|
(орган, выдавший документ)
|
Дата выдачи 05.10.2014
|
Бланк: серия 74 № 192534895
|
9.
|
Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность
Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность
|
Организация розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения:
<*> Аптека готовых лекарственных форм №1 100000, Республика Крым, г. Симферополь, ул. Красная, д. 1
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека готовых лекарственных форм №2 100000, Республика Крым, г. Симферополь, ул. Зеленая, д. 25
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт №1 100000, Республика Крым, г. Алушта, ул. Симферопольская,12
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск_№3 100000, Республика Крым, г. Ялта, ул. Крымская,20
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
10.
|
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
|
Реквизиты документа:
Для медицинских организаций
|
11.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Реквизиты документа:
Платежное поручение № 00 от 11.11.14
|
12.
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется Положением о лицензировании фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №1081 и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 №210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
|
12.1.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
|
Наименование органа (организации),
выдавшего документ
Государственный комитет по государственной регистрации и кадастру Республики Крым
Дата 01.11.2014
Номер ХХ 222222
|
12.2.
|
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
Межрегиональное управление Роспотребнадзора по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,_____________________
№ бланка заключения)________________
|
|
|
13.
|
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
|
(0652) 222 333, +7 978 123 45 67,
|
E-mail: abc@mail.ru
|
14.
|
Информирование по вопросам лицензирования
(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
Адрес электронной почты:
E-mail: abc@mail.ru
|
15.
|
Форма получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
|
<*> На бумажном носителе лично
|
<*> Нужное указать
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности прилагается опись документов согласно приложению.
_________Иванов Иван Иванович________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"01" декабря 2014 г. _______________
(подпись)
М.П.
Приложение №1
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями
подведомственными
федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии_ Закрытое акционерное общество «АБВ»
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики Крым______________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов (заполняется лицензирующим органом)
|
1
|
Заявление*
|
|
2
|
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии**
|
|
3
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *
|
|
4
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**
|
|
5
|
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности *
|
|
6
|
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке**
|
|
7
|
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения *
|
|
8
|
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением *
|
|
9
|
Доверенность
|
|
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
Документы сдал
соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:
|
|
Документы принял
должностное лицо лицензирующего органа:
|
|
_Иванов Иван Иванович, зам. директора ЗАО «АБВ»__
|
____________________________________
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
_____________________________________________ Дата ________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № _________________________
М.П. Количество листов_____________________ |
