Бланк на запрос благотворительной помощи
(все поля обязательны для заполнения)
1. ЮРИДИЧЕСКОЕ ЛИЦО (ПОЛУЧАТЕЛЬ ПОМОЩИ)
1.1. Идентификационные данные
Наименование:
Организационно-правовая форма:
Юридический адрес:
Фактический адрес:
Teлефон (с кодом): 8 ()…-..-.. ФАКС8()…… e-mail:
Интернет Сайт ………………………………
ИНН/КПП
ОГРН:
Руководитель:
На основании чего действует руководитель:
1.2. Руководитель Проекта, на реализацию которого запрашивается помощь
ФИО:
Должность:
Teлефон: 8 () … Моб.телефон: ….
E-mail: ….
1.3. Цели организации
Оказание помощи тяжелобольным детям, нуждающимся в экстренном дорогостоящем лечении, создание условий для реабилитации и интеграции детей с ограниченными возможностями в общество, а также оказание всесторонней помощи детям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.
1.4. Организационная структура юридического лица, выступающего с предложением инициативы
Штатные сотрудники
|
Привлекаемые под проекты сотрудники
|
Волонтёры
|
N°
|
N°
|
N°
|
1.5. Экономические показатели, тыс.руб.
Публикует ли юридическое лицо финансовую отчётность или баланс?
Да Нет
|
Если «Да», то укажите где:
|
1.5.1. Средства, получаемые от деятельности организации (взносы, дотации и т.д.), тыс.руб.
2011 год
|
2012 год
|
2013 год
|
2014 год
|
|
|
|
|
1.5.2. Затраты на деятельность по оказанию социальной помощи (фонды, используемые для реализации инициатив /проектов), тыс.руб.
2011 год
|
2012 год
|
2013 год
|
2014 год
|
|
|
|
|
1.5.3. Управленческие расходы юридического лица, обращающегося с запросом (персонал, услуги, возмещение расходов, затраты на продвижение, итд.) , тыс.руб.
2011 год
|
2012 год
|
2013 год
|
2014 год
|
|
|
|
|
1.6. Основные реализованные инициативы
1.7. Настоящим юридическое лицо, запрашивающее помощь, декларирует что помощь запрашивается не в пользу политических или профсоюзных проектов, а также не для аффилированных с ОАО «Энел ОГК-5» лиц
Подтверждаю
|
Не подтверждаю
|
2. ПРЕДЛАГАЕМЫЙ ПРОЕКТ
2.1. Адресаты (указать в чью пользу и на кого направлен проект)
Дети
|
Престарелые
|
Инвалиды
|
Лица с заболеваниями
|
Прочие лица
|
2.2. Предмет запроса (подробно описать предназначение предполагаемого отчисления средств)
2.3. Обоснование (указать, чем обусловлена необходимость осуществления затрат)
2.4 Территориальный контекст (указать скоординирована ли, и каким образом данная инициатива с системой услуг, осуществляемых муниципалитетом, регионом, федеральной властью)
2.5 Сегмент пользователей (указать количество и социальные условия потенциальных адресатов инициативы)
2.6 Цель инициативы (указать, как будут удовлетворяться потребности)
2.7 Методика и фазы осуществления проекта
2.8 Ожидаемые результаты (изложить общественную пользу в короткой и длительной перспективе)
2.9 Период времени, предусмотренный для реализации проекта
3. СМЕТА ЗАТРАТ НА РЕАЛИЗАЦИЮ, ТЫС.РУБ.
Общая стоимость, тыс.руб.
|
Вклад, который потребуется со стороны
ОАО «Энел ОГК-5», тыс.руб.
|
|
|
3.1 Прочие источники финансирования, тыс.руб.
Ресурсы, уже имеющиеся в распоряжении просителя, тыс.руб.
|
Из которых уже получены от прочих организаций, тыс.руб.
|
Вклады, запрошенные у прочих организаций - в стадии ожидания ответа, тыс.руб.
|
|
|
|
3.2 Декларация юридического лица, выступающего с предложением инициативы о полученных взносах из прочих источников на реализацию инициативы, тыс.руб.
От:
|
.,00
|
От: .……………………………………………………………………………
|
......,00
|
От: ……………………………………………………………………………
|
………......,00
|
Информируем выступающее с предложением юридическое лицо о том, что запрошенная информация будет использована в целях осуществления первичного анализа проекта, представленного посредством заполнения настоящего бланка, и что, в случае если данная инициатива вызовет первостепенный интерес, могут понадобиться дополнительные сведения, насколько это будет сочтено уместным в целях принятия резолюции о предоставлении или не предоставлении помощи согласно предмета запроса.
Дата ………………………………… Подпись………………………………..
М.П.
Прочее
Проситель подтверждает, что ему известно, что ОАО «Энел ОГК-5» осуществляет свою деятельность, руководствуясь принципами, которые не противоречат законодательству Российской Федерации, в частности, Федеральному Закону РФ № 35-ФЗ от 06.03.2006 «О противодействии терроризму», Федеральному закону РФ № 97-ФЗ от 04.05.2011 «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях в связи с совершенствованием государственного управления в области противодействия коррупции, Федеральному закону РФ № 115-ФЗ от 07.08.2001 «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма», Федеральному закону РФ № 162-ФЗ от 08.12.2003 «О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации», Федеральному закону РФ № 224-ФЗ от 27.07.2010 «О противодействии неправомерному использованию инсайдерской информации и манипулированию рынком и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», Федеральному закону РФ № 273-ФЗ от 25.12.2008 «О противодействии коррупции», Приказами ФСФР от 04.10.2011 № 11-46/пз-н, ФЗ № 63 от 13.06.1996. Одариваемый в своей деятельности будет соблюдать требования, изложенные в вышеперечисленных нормативных актах.
Вместе с отправкой настоящего бланка Вы даёте разрешение на использование личных сведений и их содержания, согласно целям и задачам, указанным в вышеупомянутом информативном документе.
Дата ………………………………… Подпись……….…………………………
М.П. |
