Бюллетень со рамн, 1998, №1, 134-140


Скачать 188.19 Kb.
НазваниеБюллетень со рамн, 1998, №1, 134-140
ТипБюллетень
filling-form.ru > Бланки > Бюллетень
Бюллетень СО РАМН , 1998, № 1, 134-140

УДК 681.31: 61

Ключевые слова: интегрированная информационная система больницы, компьютерная история болезни
Г. З. Рот, В. Н. Денисов, Е. И. Шульман

ИКиЭЛ СО РАМН, НГМИ, Фонд “Медсанчасть168”

(г. Новосибирск)
Проблемы организации и перспективы

внедрения компьютерных технологий

в многопрофильной больнице
Введение. Использование компьютерных технологий в медицине в последние годы приобретает характер лавинообразного процесса. Этому способствует целый ряд объективных факторов, практически не связанных между собой, и поэтому приводящих к существенной разнородности приобретаемого больницами программного обеспечения. Такая разнородность, являясь следствием неуправляемой, стохастической компьютеризации, становится чрезвычайно сложным препятствием на пути создания единой интегрированной информационной системы больницы.

В США и других странах, в которых персональные компьютеры стали доступнее намного раньше, чем в России, принято считать, что программное обеспечение информационных систем для учреждений здравоохранения лишь в редких случаях может быть закуплено в готовом виде (Щербаткин Д. Д. и др., 1988). Это обусловлено спецификой таких учреждений, большими структурными и организационными отличиям различных больниц. Более того, даже в одном и том же госпитале, в силу исторических причин, для разных отделений создавались разные, несовместимые между собой информационные системы (Coiera E., 1994). В нашей стране этот негативный фактор практически сводится к нулю по отношению к такому важному звену здравоохранения, как многопрофильная центральная районная больница. Следовательно, компьютеризация таких больниц может идти в едином русле, что несомненно приведет к сокращению расходов на разработку и эксплуатацию информационных систем в каждой отдельной больнице и в целом по стране.

Предлагаемый нами подход к созданию и последующему оснащению центральных районных больниц интегрированной информационной системой состоит в том, что такая система строится на основе компьютерной технологии ведения историй болезни и амбулаторных карт. Этот подход имеет очевидные преимущества, однако его реализация существенно затруднена рядом разнородных проблем. Свойства, которые несет в себе предлагаемый подход, исследованы нами на протяжении восьми лет разработки и внедрения компьютерной технологии ведения истории болезни - важнейшей подсистемы интегрированной информационной системы больницы.
Факторы, обусловливающие компьютеризацию больниц. Происходящее в последние годы оснащение стационаров и поликлиник компьютерами обусловлено целым рядом причин, которые можно разбить на две группы - специфические и универсальные.

К группе специфических для больниц факторов относятся следующие:

1) оснащение больниц современным оборудованием, в состав которого входят компьютеры и программные средства, позволяющие анализировать и накапливать информацию (лабораторные и диагностические приборы);

2) технология взаимодействия больниц с фондами медицинского страхования и страховыми компаниями (Денисов В. Н., 1993), требующими использования компьютеров и предоставления информации о проведенном лечении на магнитных носителях;

3) создание и распространение различных программ для врачей стационаров и поликлиник (всевозможные автоматизированные рабочие места), для обслуживающего персонала (медицинская статистика, экономика больниц, питание больных и т. д.);

4) стремление все большей части медицинского персонала к получению доступа к сети INTERNET.

Ко второй группе относятся следующие факторы: постоянное удешевление персональных компьютеров, сопровождаемое улучшением их характеристик; повышение надежности как компьютеров, так и локальных сетей, облегчающее и удешевляющее их обслуживание; широкое распространение такого прикладного программного обеспечения (редакторы текстов, электронные таблицы и т. д.), которое делает компьютеры вполне доступным инструментом для новичков, что приводит к быстрому росту числа их пользователей; доступность программ для бухгалтерии и необходимость ведения компьютерного бухгалтерского учета для предприятий практически всех сфер деятельности.

Все эти факторы в совокупности приводят к росту числа компьютеров в больницах и программ для них. Однако, вследствие не связанности действия этих факторов между собой ни логически, ни во времени, оно сводится к тому, что, как правило, приобретение больницами компьютеров и программ носит случайный характер, инициируясь непосредственно конкретными сотрудниками в связи с текущими потребностями. Это приводит к тому, что попытки сопряжения отдельных программ (например, автоматизированного рабочего места врача УЗИ-кабинета с программой кабинета платных услуг и т. п.) наталкиваются на серьезные препятствия и, в конечном итоге, осуществляется замена на новую, более интегрированную систему.

Объективность факторов как первой, так и второй группы, делают процесс постепенной компьютеризации больниц неизбежным. Естественно, что управление этим процессом может ускорить и удешевить его. Единственная возможность управления им - заранее сформулированная цель и намеченные средства ее достижения. Конечная цель такого процесса, очевидно, должна состоять в построении интегрированной информационной системы больницы. А в качестве первого, наиболее важного этапа ее создания, с нашей точки зрения, должна выступать компьютерная технология ведения истории болезни. Наш опыт разработки и тиражирования такой технологии говорит о том, что указанная возможность управления процессом компьютеризации больницы является вполне реальной.
Компьютерная технология ведения истории болезни. Вопросы создания, внедрения и тиражирования этой технологии обсуждаются уже более десятилетия (Бураковский В. И. и др., 1986; Ербактанов А. Б., 1996; Тавровский В. М., 1997). Первые попытки создания в нашей стране таких систем (Бураковский В. И. и др., 1986) опирались на вычислительную технику, не предусматривающую массового применения, и уже поэтому не предполагали дальнейшего тиражирования. Самые последние опубликованные разработки в этой области (Ербактанов А. Б., 1996; Тавровский В. М., 1997), неся в себе много нового и полезного, не опираются на значительный опыт эксплуатации и поэтому не учитывают те факторы, которые выявляются только в процессе эксплуатации. Например, ни в одной из двух названных работ просто не упоминается понятие компьютерного архива историй болезни.

Полученный нами опыт эксплуатации и внедрения компьютерной технологии ведения истории болезни говорит о том, что создание и наращивание такого архива в процессе использования компьютерной технологии имеет чрезвычайно важное значение для лечащих врачей. И поэтому, описывая преимущества этой технологии перед традиционным способом ведения медицинской документации, возможность использования архива можно поставить на одно из первых мест. В таб. 1 приведена динамика накопления структурированного архива историй болезни в Медико-санитарной части № 168 г. Новосибирска, являвшейся базой при разработке и эксплуатации описываемой технологии. Очевидно, что такой массив информации, накопленный за несколько лет лишь в одной больнице не может остаться незамеченным для разработчиков информационной системы.

Более того, наличие структурированных архивов, не только облегчает и существенно ускоряет подготовку рутинных отчетов. Такие архивы являются основой для использования алгоритмов интеллектуального анализа данных с целью поиска закономерностей (Heckerman D., 1997). Уже существующие данные об использования этого нового научного направления в медицине, показывают его важность и перспективность (Evans. S и др., 1997).

Из приведенного примера следует, что в цикле разработки информационной системы больницы каждое из звеньев цепочки “проект - реализация - эксплуатация - тиражирование - обобщение” имеет важное значение и выпадение из нее двух - трех последних звеньев приводит либо к недооценке реализованной технологии, либо, в худшем случае, к ее нежизнеспособности.

Не рассматривая подробно созданную нами технологию ведения компьютерной истории болезни (Рот Г. З. и др., 1996), остановимся на вопросе о влиянии компьютерной технологии на качество лечения. Именно это влияние, с нашей точки зрения, является наиболее значимым эффектом, получаемым при эксплуатации в больнице компьютерной технологии ведения истории болезни.
Влияние компьютерной технологии на качество лечения. Повышение качества оказания медицинской помощи населению представляет собой одну из наиболее приоритетных задач здравоохранения. Система обеспечения качества состоит из многих компонент и непременно должна включать в себя надежные информационные и функциональные внутрибольничные связи (Герасименко Н. Ф., В. М. Чернышев, 1995).

Требование осуществления информационной связи между подразделениями больницы было одним из основных при проектировании компьютерной технологии ведения истории болезни. Наличие в больнице локальной компьютерной сети является главным условием для того, чтобы информационные связи между подразделениями были не только надежными, но и высокоскоростными. Например, если клиническая лаборатория располагает автоматическим анализатором крови, то при занесении результата анализа в память анализатора или связанного с ним компьютера этот результат тут же передается в историю болезни. Аналогично, при наличии цифровой рентгеновской установки полученное изображение моментально становится доступным лечащему врачу. В простейшем случае использования автоматизированных рабочих мест врачей функциональной диагностики, врач получает список направленных к нему больных, а при внесении им результатов обследования и заключений они оказываются в истории болезни.

Очевидно, что компьютерная технология ведения истории болезни не только делает более надежными и скоростными информационные потоки, но и позволяет устранить многократность ввода в компьютеры информации, необходимой для экономической службы, статистики, для взаимодействия со страховыми компаниями. При осуществлении предлагаемого подхода построения информационной системы больницы вся необходимая информация берется из структурированного архива историй болезни и переносится в требуемые формы, файлы, базы данных в том виде, который необходим для дальнейшего использования.

Таким образом, компьютерная технология ведения истории болезни позволяет в полной мере удовлетворить требование надежности, полноты и высокой скорости информационных внутрибольничных связей. Однако этим не исчерпывается ее влияние на обеспечение качества лечения больных. Целый ряд факторов, привнесенных этой технологией в работу врачей косвенно отражается на качестве лечения. Например, высокая скорость доступа к архивам приводит к тому, что в случае повторного обращения больного (это касается большинства хронических больных) врач запрашивает из архив предыдущую историю болезни. Это происходит уже в силу того, что он получает из нее тексты разделов первичного врачебного осмотра, которые можно, отредактировав, включить в новый документ. Теперь врач может просмотреть предыдущее лечение и, намечая план обследования, учесть полученную информацию. Когда он записывает диагноз, ему предлагается просмотреть соответствующий медико-экономический стандарт. Врач видит объемы обследования и лечения, предусмотренные данным стандартом, задачи этапа и критерии качества при выписке. Наличие таких возможности, особенно для молодых врачей, может не только оказать существенное влияние на качество лечения, но и в некоторых случаях даже помочь избежать серьезных оплошностей.

Еще один пример: врач поликлиники, к которому обратился больной после выписки из стационара, получает, во-первых, качественно оформленный выписной эпикриз (естественно, создаваемый автоматически из накопленной в истории болезни информации), и, во-вторых, полный перечень выполненных за время пребывания в стационаре результатов анализов, обследований и консультаций. Такие документы, высокое качество и полнота которых обусловлены использованием компьютерной технологии, могут помочь этому врачу выбрать верную тактику на этапе долечивания.

Наличие косвенных факторов, оказывающих влияние на качество лечения конкретных больных, и выполнение формального требования осуществления информационной связи между подразделениями больницы, позволяет сделать вывод о том, что компьютерная технология ведения истории болезни способствует повышению уровня качества лечения во внедрившей ее больнице.
Проблемы практической реализации и внедрения. Основная проблема реализации компьютерной технологии, предназначенной для широкого внедрения в больницах, заключается в том, чтобы свести к минимуму сложность ее освоения. Наш опыт показывает, что большинство врачей не только не находит времени на предварительное чтение инструкций пользователя, но и даже не начинает пользоваться специально созданной контекстной помощью. Это означает, что успех освоения информационной системы зависит, главным образом, от наличия интуитивно понятного интерфейса. Наиболее часто используемые процедуры: ввод паспортных данных; запись первичного врачебного осмотра; заполнение дневников и листов назначений, бланков анализов и т. п., должны быть предельно простыми, так как их освоение в первый же день начала работы снимает психологический барьер и позволяет в дальнейшем постепенно, по мере необходимости, переходить к использованию более сложных возможностей, предоставляемых системой.

На этапе проектирования информационной системы в ней должны быть предусмотрены максимально возможные средства настройки, от модификации списка способов наркоза и кодов социальных групп больных до формирования новых бланков анализов и редактирования показателей медико-экономических стандартов. Последовательная реализация этого требования обеспечивает независимость пользователей системы от разработчиков и существенно облегчает последним ее сопровождение.

Рассмотренные в предыдущих разделах преимущества компьютерной технологии ведения истории болезни перед традиционным способом проявляются в полной мере на том этапе внедрения, когда весь медицинский персонал, участвующий в ее эксплуатации, достигает определенного уровня владения этой технологией. На этапе обучения врачи и младший медицинский персонал вынуждены тратить дополнительное время, так как даже ввод своего пароля, позволяющего войти в систему, оказывается непростым действием. Успешность освоения может зависеть от такой детали, как длительность интервала времени, отведенного для ввода пользователем своего пароля. Реализация процедуры, позволяющей немного увеличивать этот интервал после каждого неудачного ввода, позволяет быстрее освоиться с клавиатурой, и, что очень важно, дать врачу (медицинской сестре) почувствовать быстрый положительный сдвиг в обучении. Учет таких мелких, но важных деталей, проявляющихся только при многократном внедрении технологии в различных больницах, позволяет снизить уровень психологического напряжения у медицинского персонала, впервые столкнувшегося с компьютерами, и значительно повысить вероятность успешности внедрения.
Анализ внедрения информационной системы. Описанные в первом разделе факторы обусловили оснащение больниц не только отдельными автоматизированными рабочими местами, но и локальными компьютерными сетями. Этот процесс охватил как городские, так и центральные районные больницы Новосибирской области. Причиной создания сети в больницах служила необходимость полноценной компьютеризации бухгалтерии или требования эксплуатации приобретенного диагностического компьютерного оборудования. При этом далеко не в единичном случае локальная сеть охватывала и отделения стационара, приемный покой, аптеку и т. д. Как правило, такая работа проводилась в качестве задела на будущее. Это привело к тому, что администрация больниц оказалась подготовленой к использованию компьютерной сети для создания информационной системы и ожидала ее появление на рынке программных средств. В таб. 2 приведены данные по внедрению сетевой компьютерной технологии ведения истории болезни в ЦРБ Новосибирской области.

Хотя на сегодня количество ЦРБ, внедряющих информационную систему, далеко не достаточно для того, чтобы делать точные выводы, тем не менее из приведенной таблицы видно, что предустановка локальной сети не является обязательным условием успешности внедрения. Полный переход к компьютерной технологии ведения истории болезни осуществлялся за период от 6 до 10 месяцев, но, как например, в случае Тогучинской ЦРБ, может не произойти и за более длительный период. Среди причин, затрудняющих этот процесс, можно выделить два разноплановых, но связанных между собой фактора: 1) значительное расстояние между корпусами больницы (более одного километра), что отрицательно влияет на надежность локальной сети при минимуме вложенных средств и 2) пассивное участие администрации больницы на первом этапе внедрения, когда пользователям информационной системы - врачам и заведующим отделениями еще не известны преимущества ее использования, а для освоения необходимо затрачивать хоть и не большие, но все же дополнительные усилия. Анализ длительности периода освоения системы врачами в различных больницах показывает, что он является минимальным (до месяца) там, где администрация (главный врач или заместитель по медицинской работе) непосредственно контролирует ход освоения, определяя слабые звенья и создавая условия для их устранения. Можно заметить, что и решение проблемы отдаленности корпусов также целиком зависит от усилий, прилагаемых администрацией, так как с технической точки зрения данная проблема безусловно имеет решение.

В случаях, когда предустановка локальной сети в больнице отсутствует, возможны два пути перехода к компьютерной технологии: 1) полная установка сети и одномоментный переход всех отделений к новой технологии и 2) постепенное наращивание сети, начиная с одного из отделений, лаборатории и приемного покоя с последовательным подключением остальных отделений. Среди ЦРБ, указанных в таб. 2 есть оба варианта. Можно отметить, что хотя второй вариант перехода оказывается более растянутым во времени, он является менее напряженным для администрации и более привлекательным для врачей, так как первым отделением, которому доверяется освоение новой технологии, оказывается то, врачи которого наиболее подготовлены к этому и, в некоторых случаях, сами подталкивают администрацию к переходу на новую технологию. Врачи остальных отделений, видя, что их коллеги хорошо справляются с новой техникой и, обучившись за короткое время, начинают получать реальные преимущества от внедрения компьютерной технологии, в свою очередь ставят перед администрацией вопрос о расширении локальной сети. Это сводит к минимуму необходимость контроля администрации за последующим внедрением, так как врачам уже хорошо известно, к каким выгодам оно приводит.

Важно отметить, что по структуре отделений, количеству коек, оснащению диагностическо-лабораторным оборудованием ЦРБ, например, Тюменской области или Алтайского края, практически не отличаются от больниц Новосибирской области. В центральных районных больницах п. Советский Тюменской области и г. Белокурихи Алтайского края еще в 1993 г. была внедрена компьютерная технология ведения истории болезни в каждом отделении. Тогда эта технология распространялась в несетевом варианте. Врачи этих больниц эксплуатируют ее, используя даваемые этой технологией преимущества, и, привыкнув к ней за прошедшие годы, не стремятся к переходу на сетевой вариант. Администрация этих больниц, не имея возможности изучить выгоды сетевой технологии в силу удаленности от больниц, осуществивших ее внедрение, естественно, не считает задачу создания локальной компьютерной сети высокоприоритетной. Понятно, что со временем, главные врачи и этих больниц, и ЦРБ других областей и краев получат такую возможность. В этом случае на первый план выйдет отличие в системах медицинского страхования - в каждой области существует своя модель. Однако, имея принципиальную значимость для функционирования информационной системы больницы, реализация той или иной модели медицинского страхования является локальной задачей и не влечет за собой глобальных последствий по отношению ко всей системе в целом.
Заключение. К настоящему моменту времени накоплен опыт внедрения компьютерной технологии ведения истории болезни на локальных сетях в нескольких ЦРБ Новосибирской области. Приведенного в работе материала еще не достаточно для окончательных выводов, однако можно констатировать, что такое внедрение оказывается успешным в большинстве случаев при соблюдении определенных требований со стороны администрации учреждения.

Возможность и успешность тиражирования созданной информационной системы обусловлены, с нашей точки зрения, такими факторами, как высокая степень схожести структурно-функциональной организации центральных районных больниц, удачным “выбором” базовой больницы, в которой проводилась разработка технологии, тесным взаимодействием разработчиков - программистов и врачей, сильной обратной связью между ними в процессе ее апробации, и, наконец, несколькими годами эксплуатации, а, следовательно, развития и устранения недостатков, в более чем десяти многопрофильных больницах.

Очевидно, что реализованная технология, уже сегодня неся в себе весомые преимущества перед традиционным способом ведения медицинской документации, сулит еще большие выгоды при создании интегрированной информационной системы больницы. Такая система позволит не только намного эффективнее решать традиционный комплекс вопросов управления и обеспечения больницы, но и предоставит возможность использования новейших достижений научно-технического прогресса: передачу диагностических изображений для дистанционных консультаций совместно с историей болезни или амбулаторной картой; участие медицинского персонала в международных учебных программах непосредственно в ординаторских комнатах; голосовой ввод информации в историю болезни; контекстный поиск в огромных архивах медицинской информации; алгоритмы интеллектуального анализа данных и т. д.

Список литературы

1. Бураковский В. И., В. А. Лищук, В. Л. Столяр, Л. Халворсен. Компьютеризированная история болезни кардиохирургического профиля. Вестник АМН, 1986, № 2, стр. 8 - 21.

  1. Герасименко Н. Ф., В. М. Чернышев. О некоторых принципах формирования системы обеспечения качества оказания медицинской помощи населению. В сб.: “Обеспечение качества оказания медицинской помощи”, Межрегиональная ассоциация “Здравоохранение Сибири”, Кемерово, 1995, стр. 5- 8.

  2. Денисов В. Н. Технология реализации обязательного медицинского страхования на территориальном уровне. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 1993, 23 стр.

4. Ербактанов А. Б. Компьютерная история болезни - интеллектуальная основа организации лечебно-диагностического процесса. Уральский медицинский научно-практический журнал, 1996, № 5, стр. 27 - 30.

5. Рот Г. З., В. А. Миронов, Е. И. Шульман. Четырехлетний опыт использования компьютерной истории болезни (вопросы повышения качества лечения). В сб.:

“Обеспечение качества оказания медицинской помощи в лечебно- профилактических учреждениях”, Межрегиональная ассоциация “Здравоохранение Сибири”, Барнаул, 1996, стр. 31 - 37 .

6. Тавровский В. М. Лечебно-диагностический процесс. Теория, алгоритмы, автоматизация. Софтдизайн, Тюмень, 1997, 320 стр.

7. Щербаткин, Д. Д., Р. А. Эльчиян, И. В. Емелин. Использование автоматизированных больничных информационных систем за рубежом. Медицина и здравоохранение. Обзорная информация, выпуск 5. ВНИИМиМТИ, Москва, 1988, 48 стр.

  1. Coiera E. Medical Inaformatics. Australian Medical Journal. 1994, v. 160, p. 428 - 440.

9. Heckerman D. Bayesian Networks for Data Mining. Data Mining and Knowledge Discovery International Journal, 1997, v. 1, N 1, pp. 79 - 119.

  1. Evans S. и др. Using Data Mining to Characterize DNA Mutations by Patient Clinical Features. AMIA Annual Fall Symposium, Washington, 1997.



Таб. 1. Динамика накопления структурированного архива историй болезни

в Медико-санитарной части № 168 г. Новосибирска




Отделение

1992

1993

1994

1995

1996

1997

Всего

1

Неврология

-

-

-

530

786

906

2222

2

Гинекология

-

-

1997

2058

2078

1917

8050

3

Терапия

-

895

992

942

1112

1130

5071

4

Хирургия

1433

1402

1150

1147

1325

1474

7931




Всего

1433

2297

4139

4677

5301

5427

23274

Таб. 2. Показатели внедрения компьютерной технологии ведения истории болезни в ЦРБ Новосибирской области.



Название больницы

Начало

внедрения

Число от-

делений

Предуста-

новка сети

Достигнут по-

лный переход

1

Карасук-

ская ЦРБ

. 1995г.,

январь

6

Нет

Да

2

Чулымская ЦРБ

1995 г.,

сентябрь

6

Да

Да

3

Тогучин-

ская ЦРБ

1996 г.,

февраль

6

Да

Нет

4

Коченев-

ская ЦРБ

1997 г.,

март

7

Нет

Да

5

Краснообс-

кая ЦРБ

1997 г.,

декабрь

6

Да

Нет

6

Болотнин-ская ЦРБ

1998 г.,

январь

7

Нет

Нет

Похожие:

Бюллетень со рамн, 1998, №1, 134-140 iconНаучные разработки ниу рамн практическому здравоохранению (выпуск четвертый)
Результаты научных исследований, готовые к практическому применению, обобщены Организационно-аналитическим управлением рамн по материалам,...

Бюллетень со рамн, 1998, №1, 134-140 iconРуководство р 2643-10
Е. И. Марциновского мма им. И. М. Сеченова; кафедрой тропической медицины и паразитарных болезней мпф ппо мма им. И. М. Сеченова;...

Бюллетень со рамн, 1998, №1, 134-140 iconОб утверждении Порядка гарантийного ремонта (обслуживания) или гарантийной...
В соответствии с подпунктом 140 4 пункта 140. 1 статьи 140 Налогового кодекса Украины и Закона Украины «О защите прав потребителей»...

Бюллетень со рамн, 1998, №1, 134-140 iconФедеральныйзако н
Федерации, 1998, №31, ст. 3824; 1999, №28, ст. 3487; 2000, №2, ст. 134; №32, ст. 3341; 2001, №53, ст. 5016, 5026; 2002, №1, ст. 2;...

Бюллетень со рамн, 1998, №1, 134-140 iconПрограмма итоговой государственной аттестации выпускников по специальности...
России 10. 03. 2000 г. (регистрационный №134 мед/СП) и типовых ситуационных задач для итоговой государственной аттестации выпускников...

Бюллетень со рамн, 1998, №1, 134-140 iconШпаргалка Руководителю от Дяди Лёни
В настоящее время любая организация, независимо от своей организационно-правовой формы, должна иметь печать. Эти требования содержатся...

Бюллетень со рамн, 1998, №1, 134-140 iconПостановление правительства российской федерации от 6 августа 1998...
В соответствии с Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996,...

Бюллетень со рамн, 1998, №1, 134-140 iconИнформационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №19 (969) от 23 мая 2016 г
Торжественное открытие бронзовой скульптуры адмирала С. О. Макарова к 140-летию Института «Морская академия» Государственного университета...

Бюллетень со рамн, 1998, №1, 134-140 iconПостановление от 6 августа 1998 г. N 898 об утверждении правил оказания...
В соответствии с Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996,...

Бюллетень со рамн, 1998, №1, 134-140 iconБюллетень новых поступлений за февраль 2017 года
В настоящий «Бюллетень» включены книги, поступившие во все отделы Научной библиотеки в феврале 2017 года. «Бюллетень» составлен на...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск