Акционерное общество «Специализированный регистратор - Держатель реестров акционеров газовой промышленности» (АО «ДРАГА»)
|
Форма № АН-5
|
Служебные отметки
|
Регистратора (филиала)
|
Трансфер-агента/Эмитента
|
Регистратора (филиала) о регистрации и экспертизе
|
Номер операции ______________
|
Входящий номер ______________
|
|
Дата исполнения ______________
|
Дата регистрации ______________
|
|
|
Ф.И.О., подпись ответственного лица
|
Ф.И.О., подпись ответственного лица
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКРЫТИИ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА
(Не заполняется при открытии лицевого счета в случае размещения ценных бумаг при реорганизации)
|
Настоящим прошу открыть лицевой счет владельца
|
Прошу уведомить об открытии лицевого счета (услуга платная, оплачивается в соответствии с Прейскурантом)
|
Способ получения уведомления об открытии лицевого счета:
заказное письмо, на адрес фактического места жительства
лично/уполномоченный представитель
|
АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ)
предназначенная для заполнения законными представителями*
|
Анкета представлена для:
открытия лицевого счета
внесения изменений в информацию лицевого счета
|
|
Номер лицевого счета в реестре
|
Способ получения уведомления об отказе в совершении операции
заказное письмо, на адрес фактического места жительства
лично/уполномоченный представитель
|
Способ предоставления документов, являющихся основанием для совершения операции в реестре:
лично/уполномоченный представитель
почтовым отправлением
|
|
|
|
|
Эмитент:
|
|
|
|
|
1. Фамилия, Имя, Отчество
|
|
|
|
2. Гражданство/без гражданства
|
3. Дата и год рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Место рождения:
|
|
|
5. Документ, удостоверяющий личность:
|
Наименование документа
|
Дата выдачи документа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нумерация бланка (серия и номер документа)
|
Код подразделения (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование органа, выдавшего документ
|
|
|
|
6. Данные миграционной карты / документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в России (Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно находящихся на территории Российской Федерации):
|
Серия и номер миграционной карты / документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в России
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата начала срока пребывания
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Адрес места регистрации согласно паспортным данным:
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Республика (область), район, город (населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира
|
|
При несовпадении места регистрации с адресом фактического места жительства/ почтовым адресом заполняется пункт 8
|
|
*Обязательно заполнение зарегистрированным лицом Приложения к Анкете (Форма № ПРИЛ/ЗАК)
Отметки Трансфер-агента/Эмитента Форма № АН-5
|
Входящий номер _____________________ Дата регистрации _______.______._________г.
|
|
8. Адрес фактического места жительства/почтовый адрес: заполняется при условии несовпадения с Адресом места регистрации (пункт 7)
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
Республика (область), район, город (населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира
|
9. Телефон(ы):**
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Адрес электронной почты:**
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Идентификационный номер налогоплательщика:**
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Форма выплаты дивидендов:
|
|
Банковский перевод (заполнить п. 13)
|
|
Почтовый перевод
|
|
13. Информация для выплаты доходов по ценным бумагам банковским переводом:
|
Номер лицевого счета/номер счета банковской карты/номер банковской карты физического лица
|
Идентификационный номер банка (ИНН)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование банка
|
|
Корреспондентский счет
|
БИК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование банка (заполняется, если получатель банк)/отделения банка
|
|
Счет получателя/счет банка, если получатель банк
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14
|
Принадлежность к категории должностных лиц:
|
| |
Не являюсь иностранным публичным должностным лицом / супругой (-ом), близким родственником (ИПДЛ - любое назначаемое или избираемое физическое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного)
|
|
|
|
| |
Не являюсь должностным лицом публичной международной организации (ДЛПМО - международный гражданский служащий или любое физическое должностное лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного публичного ведомства или государственного предприятия от их имени)
|
|
|
|
| |
Не являюсь российским публичным должностным лицом (РПДЛ - физическое лицо, замещающее (занимающее) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации и иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенной в перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации)
|
|
|
|
15
| |
Не являюсь руководителем или учредителем некоммерческой организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее отделения, филиала или представительства, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации
|
|
|
|
16
| |
Выгодоприобретатель отсутствует (Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом)
|
|
|
|
17
| |
Иное лицо, являющееся бенефициарным владельцем, отсутствует (Бенефициарным владельцем клиента - физического лица считается это лицо, за исключением случаев, если имеются основания полагать, что бенефициарным владельцем является иное физическое лицо)
|
В случае отсутствия отметок в пунктах 14, 15, 16 и 17 обязательно заполнение Опросного листа (Форма ОЛ-2)
и соответствующего Приложения к нему
|
18. Подтверждаю достоверность сведений, предоставленных мною в настоящей Анкете, а также подтверждаю свое волеизъявление о способе предоставления настоящей Анкеты Регистратору. Обязуюсь сообщать Регистратору об изменении указанных сведений в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
АО «ДРАГА» оставляет за собой право в случае неполучения измененных данных считать, что в ранее предоставленных сведениях и документах изменения и дополнения отсутствуют.
|
|
|
19.Образец подписи
зарегистрированного лица:
|
|
|
20.
|
Подпись проставлена в присутствии уполномоченного лица АО «ДРАГА»
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
/
|
|
|
|
|
(Подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
** заполняется при наличии
Использование сведений, в том числе персональных данных, содержащихся в настоящей Анкете, осуществляется в строгом соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации
|
|
