Данные сестринского осмотра
Скачать 230.9 Kb.
|
| Северный государственный медицинский университет Медицинский колледж Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии Дисциплина – Основы общей реаниматологии Преподаватель – проф. Н.А. Воробьева КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА В ОРИТ Курс Отделение ФИО студента Профиль ОРИТ Дата курации больного Подпись медсестры Замечания преподавателя Оценка Подпись преподавателя КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА В ОРИТ подготовлена зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, профессором Воробьевой Н.А. Рассмотрено и одобрено на заседании кафедры клинической фармакологии 3 сентября 2011, протокол заседания 01/11 Заведующий кафедрой профессор Н.А. Воробьева 03.09.11 КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА В ОРИТ Фамилия, имя, отчество пациента …………………. № палаты …………………………………………….. Возраст ………………………………………………. Дата поступления ……………………………….…... Дата (время) сестринского обследования ………………………………………………………… № истории болезни………………………………….. Врачебный диагноз …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… Оценка общего состояния (врачом): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… Режим строгий постельный, постельный, палатный, общий. Оперативное вмешательство (дата, название операции) ………………………………………… Данные сестринского осмотра
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует …………………………………………………………. Общение: свободное, затруднено Возможно с помощью Не возможно (причина) Характер общения с медперсоналом: доверие, не доверие, активно стремиться к общению, избегает, раздражение, безучастность, агрессия ……… Характер общения с окружающими: доброжелательное, негативное (гнев, раздражение, нежелание общаться с соседями и др.) ………………………………………………. Отношение семьи к заболеванию пациента: поддержка, отсутствие поддержки, чрезмерная опека, дефицит знаний и умений в оказании помощи и уходе……………... ………………………………………………………………………………………… Отношение к факту своей болезни: отрицание, безразличие, тревога, страх, отчаяние, депрессия, правильная оценка, усталость, неверие в благополучный исход, брезгливость, стыд, опасение за здоровье своих родственников, одиночество……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Отношение к факту пребывания в стационаре: безразличное, негативное, позитивное, недовольство условиями, беспокойство за оставшихся дома родственников …………………………………………………………………………… Наличие у пациента четкой установки на борьбу с болезнью: да, нет……………….. Информированность пациента о своем состоянии, проводимом лечении, о профилактике рецидивов: достаточная, недостаточная, отсутствует………………… Владение пациентом приемами самопомощи: в полном объеме, недостаточно, с ошибками…………………………………………………………………………………. Способность к обучению: сохранена, отсутствует……………………………………. Отношение к процедурам: спокойствие, страх, повышенная чувствительность к болевым ощущениям, отказ от процедуры, чувство стыда, брезгливость ……………………………………………………………………………………………..
Движения в полном объеме, ограничены, невозможны ……………………………… ………………………………………………………………………………………………Передвижение: самостоятельное, с помощью (других лиц, трости, костылей, каталки, кресла-каталки) …………………………………………………………………………………………….. Требуются повороты в постели: как часто ,…………………………………………………………………………………………….. Требуется массаж части тела (какой, частота)…………………………………………………………………………………….. Специальное положение (укладка в постели) с помощью валиков для тела, опоры для стоп и мешочков и др.) ……………………………………………………………………………………………… 3.Личная гигиена. Осуществляет самостоятельно: да, нет…………………………………….……………. Требуется помощь: уход за полостью рта, утренний туалет, причесывание, туалет промежности, бритье, стрижка волос, ногтей, мытье головы, ног, общее обтирание, смена нательного и постельного белья………………………………………………….. Наличие педикулеза: да, нет……………………………………………………………… Санобработка: проведена, не проведена…………………………………………………. Заботится о внешнем виде: да, нет. Гигиена полости рта: удовлетворительная, неудовлетворительная. Требуется уход за глазами: да, нет Гигиена кожи и складок: удовлетворительная, неудовлетворительная. Гигиена промежности: удовлетворительная, неудовлетворительная. Пролежни: да, нет Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу ………………… баллов Гигиеническое состояние волос, ногтей: удовлетворительное, неудовлетворительное. Требования к постели: дополнительные подушки, дополнительное одеяло, щит, эластичный матрац, клеенка, частая смена белья………………………………………………………………..…………………… 4.Питание и употребление жидкости Масса тела ………кгРост …………….. см Аппетит: хороший, понижен, отсутствует, повышен. Необходимость диеты: да, нет Тошнота: да, нет …………………………Икота: да, нет Рвота: да, нет …………………………… Отрыжка: да, нет……………………………. Изжога: да, нет ………………………………...Жажда: да, нет Сухость во рту: да, нет Перистальтика: да, нет Прием пищи: в столовой, в палате, в постели, самостоятельно, с помощью, с ложки, из поильника, через зонд, парентерально. Желание: не нарушено, нарушено Наличие съемных зубных протезов: да, нет. Глотание: не нарушено, нарушено Прием жидкости: достаточный, недостаточный, избыточный Потребность ……………. Мл/сутки Отеки: да, нет 5. Физиологические отправления. Мочеиспускание: не нарушено, нарушено, задержка ……., недержание Постоянный катетер, цистома. Суточный диурез …………………..мл Цвет мочи Дефекация: ежедневная без пособий, ежедневная с пособиями (диета, слабительные, клизмы), задержка стула …….. дней Хронические запоры ………………………. Понос Недержание кала, колостома Метеоризм: да, нет Язык: влажный, сухой, чистый, обложен Требуется: мочеприемник, калоприемник, памперс, подкладная пеленка, судно, ширма, слабительное Газоотводная трубка Клизма возможные затруднения: геморроидальные узлы, трещины заднего прохода 6. Дыхание. Носовое дыхание: свободное, затруднено, поверхностное, глубокое Кашель: да, нет Мокрота: да, нет, количество ………………………, характер (слизистая, гнойная, примесь крови) Консистенция мокроты: вязкая, жидкая Отхождение мокроты: вязкая, жидкая Одышка: да, нет Число дыхательных движений ………………….в 1 минуту Наличие хронических заболеваний органов дыхания: да, нет Вредные привычки (курение): да, нет Риск развития пневмонии ……………….. баллов Оценка: низкая, средняя, высокая 7. Сердечно-сосудистая система. Пульс: частота в 1 мин……………….., ритмичный, неритмичный, напряжен, ненапряжен, слабого наполнения, хорошего наполнения. АД ………… правая рука, ……………..левая рука. Состояние микроциркуляции ……………………………………………………………………….…………………… Кожа конечностей: теплая, розовая, холодная, бледная, синюшная, мраморная ……………………………………………………………………………………….……. Требуется положение: обычное, с возвышенным изголовьем, с опущенным головным концом Требуется подача кислорода: да, нет 8.Сон. Сон достаточный, недостаточный, нарушен, не нарушен. Наличие хронических болей: да, нет Употребление обезболивающих: да, нет Употребление снотворных: да, нет ……………………………………………………..……………………………………….. 9. Способность обеспечить свою безопасность и окружающих. Может обеспечить свою безопасность и окружающих: да, нетПричины: резкая слабость, возможность развития обмороков, нарушение зрения, слуха, памяти, интеллекта, сознания, равновесия, чувствительности; высокий риск осложнения заболевания, склонность к суициду, является источником инфекции (ТБЦ, венерические заболевания)……………………………………………………………………………… 10. Определение состояния мест для инъекций. Осмотр состояния мест для п/к и в/м инъекций (ягодичная область, передняя поверхность бедер, наружная поверхность плеча, живот, подлопаточная область): без видимой патологии, гематома, гиперемия, инфильтрат. Осмотр периферических вен (кубитальные, вены кистей, стоп: контурированы, не контурированы, без видимой патологии, уплотнение стенки вены, болезненность по ходу вены, инфильтрат. Наличие периферического венозного и подключичного катетера. Последняя проведенная инъекция в течение 10 – 12 дней (где выполнялось, лекарственные препараты) ……………………………………………………………………. Оценка риска при назначении инъекций: низкая, средняя, высокая………………………. ……………………………………………………………………………………………… 11. Раны Наличие: да, нет ………………………………………………………………………………. Характер раны: послеоперационная, ожоговая, пролежни, трахеостома и др. …………… Локализация ……………………………………………………………………………………. Состояние кожи около раны: удовлетворительное, воспаление, мацерация ………………………………………………………………………………………………Состояние повязки: сухая, промокла не обильно, промокла обильно. Характер отделяемого из раны ……………………………………………………………………………………………… При наличии гипсовой повязки: состояние микроциркуляции (кожа теплая, холодная, бледная, нормальная, синюшная, наличие пульсации), отеки: есть, нет. Наличие дренажа: да, нет, наименование ……………………………………………………. Функционирование дренажа: хорошее, недостаточное, не работает. Характер отделяемого …………………………………………………………………………. Количество за сутки …………………………………………………………………………… Специальные сведения ………………………………………………………………………………………………. 12.Приоритетные сестринские проблемы. В зависимости от степени риска осложнений (степень риска): А) постинъекционные осложнения Б) пролежни В) пневмонии Г) ГСИ и флебиты Д) уросептические осложнения Е) стоматиты и другие воспалительные осложнения полости рта Ж) тромбоэмболии З) другие …………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… 13. Степень дефицита самоухода пациента: высокая, средняя, низкая …………………. Студент …………………. ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ СЕСТРИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙФ.И.О. пациента ………………………………………………………………………………….
СЕСТРИНСКАЯ ДИАГНОСТИКАФ.И.О. пациента
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ В ОРИТ
ОЦЕНКА СЕСТРИНСКОЙ КУРАЦИИПроведена сестринская курация больного, проходившего курс леченияв ……………………………………………… с ………………….. по …………………… с диагнозом ………………………………………………………………………………………… При сестринском обследовании были выявлены следующие проблемы: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… по которым было спланировано и реализовано следующее вмешательство: ………………………………………………………………………………………………… В результате было отмечено …………………………………………………………………….. что свидетельствует об: эффективности, неэффективности, малой эффективности сестринского вмешательства. Студент ……………………………………………………… КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ
1. Согласие пациента на предложенный план ухода Пациент (Ф.И.О.)…………………………………………. получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней: получил информацию: - о факторах риска развития пролежней - о целях профилактических мероприятий - о последствиях несоблюдения всей программы профилактики. Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 г. № 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты. Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения. Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней. Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы. Беседу провела медсестра ………………………. (подпись медсестры) «……» …………………200…г. Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно. ………………(подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6,1,9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 г. № 123) ……………………………………………………………… (подпись, Ф.И.О.), что удостоверяют присутствовавшие при беседе: ……………………………….. (подпись медсестры) ………………………………. (подпись свидетеля) Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно …………………. (подпись пациента или за него расписался (согласно пункту 6,1,9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава от 17.04.02 г. № 123) …………………………………(подпись, Ф.И.О.) 2.Лист регистрации противопролежневых мероприятий Начало реализации плана ухода: дата……… час…………. мин……….. Окончание реализации плана ухода: дата…………час……………мин…………
КАРТА РЕГИСТРАЦИИ ОСМОТРА МЕД. СЕСТРЫ АНЕСТЕЗИСТАДля медицинской сестры анестезиста Ф.И.О. пациента ………………………………………………………… возраст ………… отделение……………………………… № палаты …….. № истории болезни…………………………… Дата поступления …………………. Диагноз врачебный ………………………………………………………………………………………………… Предполагаемая операция ………………………………………………………………………………………………… Дата оперативного вмешательства ……………… Вид анестезии …………………………………………………………….. АД …………………. Пульс …………………….. Дыхание
«…..»………………..» 200…г. Студент…………………………………………… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | ПМ. 07. Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих, должностям служащих |  | Толкачева Ирина Викторовна – доцент кафедры сестринского дела Курского государственного медицинского университета, менеджер сестринского... |
| Тема 1: Предмет, место и роль общественного здравоохранения и здоровья. История сестринского дела. Перспективы развития сестринского... | | Авторы-составители: зав кафедрой поликлинической терапии и сестринского дела, д м н., проф. Сердечная Елена Валерьевна; ассистент... |
| ... | | ... |
| Транспортное средство (далее тс) – легковые, грузовые, самоходные дорожно-строительные машины, мотоциклы и прицепы к ним, автобусы,... | | Заказах-нарядах на осуществление диагностических и ремонтных работ, составлять и расписываться в Листах осмотра-приема осмотра Автомобиля,... |
| Акта осмотра (обследования) электроустановок и Разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановок, выданных Северо-Западным управлением... | | Акта осмотра (обследования) электроустановок и Разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановок, выданных Северо-Западным управлением... |