№
|
Группы показателей
|
Показатели
|
№
|
Порядок оценки
|
Да
|
Нет
|
3.1
|
Организация системы обеспечения эпидемиологической безопасности
|
Наличие приказов главного врача по вопросам эпидемиологической безопасности (профилактики ИСМП)
|
|
Проверить наличие приказов главного врача по вопросам эпидбезопасности (профилактики ИСМП)
|
|
|
3.1.1
|
Программа обеспечения эпидемиологической безопасности в МО
|
|
|
3.1.2
|
Деятельность комиссии по эпидемиологической безопасности (профилактике ИСМП), включая поименный состав, наличие врача-эпидемиолога, помощника эпидемиолога, ответственного
|
|
|
3.1.3
|
Деятельность рабочих групп по разработке СОПов инвазивных процедур
|
|
|
3.1.4
|
Система выявления, учета и регистрации ИСМП
|
|
|
3.1.5
|
Микробиологический мониторинг
|
|
|
3.1.6
|
Использование антибиотиков в МО. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия
|
|
|
3.1.7
|
Дезинфекция и стерилизация
|
|
|
3.1.8
|
Гигиена рук
|
|
|
3.1.9
|
Профилактика инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций
|
|
|
3.1.10
|
Изоляция пациентов
|
|
|
3.1.11
|
Документы по обеспечению противоэпидемических мер при отдельных эпидемических ситуациях (возникновение случая кишечных инфекций, инфекций дыхательных путей, особо опасных инфекций, ИСМП др.)
|
|
|
3.2
|
Система активного выявления, учета и регистрации, анализа ИСМП среди пациентов и персонала
|
Наличие перечня стандартных определений случаев (СОС) ИСМП для целей эпидемиологического надзора
|
3.2.1
|
Проверить наличие утвержденного комиссией по эпидемиологической безопасности перечня СОС ИСМП, используемых в МО для целей эпидемиологического надзора
|
|
|
3.2.2
|
Оценить знания персонала, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений МО на предмет знания основных СОС
|
|
|
Наличие журналов регистрации случаев ИСМП (ф.60)
|
3.2.3
|
Проверить наличие журналов регистрации ИСМП, аккуратность заполнения
|
|
|
Проведение регулярных совещаний комиссии МО по вопросам выявления ИСМП, разработка планов по устранению дефектов / ответственные/ сроки, информирование персонала
|
3.2.4
|
Проверить регулярность проведения совещаний комиссии по эпидемиологической безопасности по вопросам ИСМП
Оценить разрабатываемые планы по устранению дефектов с наличием ответственных и сроков исполнение
|
|
|
3.2.5
|
Опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений на предмет знаний основных показателей эпидемиологической безопасности в МО, включая частоту ИСМП
|
|
|
Сбор и анализ стратифицированных показателей заболеваемости ИСМП Порядок анализа заболеваемости ИСМП на основе анализа показателей
|
3.2.6
|
Оценить порядок анализа заболеваемости ИСМП в МО, проверить регулярность сбора и анализа стратифицированных показателей заболеваемости ИСМП в МО
|
|
|
Полнота выявления случаев ИСМП
|
3.2.7
|
Проверить не менее 20 ИБ пациентов, находящихся на лечении в отделениях высокого риска возникновения ИСМП (хирургические, АРО, ПИТ и т.д.), а также 10 ИБ, пациентов, выписанных из МО за последний месяц (месяцы)
|
|
|
Порядок проведения эпидемиологического обследования очага инфекции
|
3.2.8
|
Проверить наличие карты эпидемиологического обследования очага инфекции в МО
|
|
|
3.2.9
|
Оценить знания персонала порядка проведения эпидемиологического обследования очага инфекции, опросить не менее 2 ответственных сотрудников на предмет знания порядка
|
|
|
3.3
|
Система проведения микробиологических исследований (включая случаи подозрения на ИСМП)
|
Наличие микробиологической лаборатории в МО
|
3.3.1
|
Проверить наличие микробиологической лаборатории в МО
|
|
|
Наличие договора со сторонней микробиологической лабораторией, при отсутствии собственной
|
3.3.2
|
При отсутствии собственной микробиологической лаборатории проверить наличие договора со сторонними организациями
|
|
|
Доступность микробиологических исследований 24/7/365
|
|
Оценить доступность микробиологических исследований 24/7/365, включая:
|
|
|
3.3.3
|
Проверить наличие исправного стационарного термостата
|
|
|
3.3.4
|
Проверить наличие исправных переносных термостатов
|
|
|
3.3.5
|
Проверить наличие расходных материалов для забора материала в расчетных количествах
|
|
|
Наличие алгоритмов МО, описывающих показания и процедуру забора материала для микробиологического исследования
|
3.3.6
|
Проверить наличие алгоритмов в подразделениях МО
|
|
|
3.3.7
|
Оценить знания алгоритмов персоналом, опросить не менее 5 сотрудников в различных подразделениях МО
|
|
|
Забор материала в соответствии с алгоритмами
|
3.3.8
|
Оценить выполнение алгоритма проведения микробиологического обследования, проверить не менее 10 ИБ пациентов, которым было показано проведение микробиологического исследования в соответствии с алгоритмами МО
|
|
|
Своевременное получение результатов исследований
|
3.3.9
|
Оценить порядок получения результатов исследований, в том числе сроки (норматив – 72-96 часов, в зависимости от вида возбудителя и исследуемого материала), проверить не менее 10 ИБ пациентов со сменой антибиотиков
|
|
|
3.4
|
Система микробиологического мониторинга
|
Проведение микробиологического мониторинг, включая:
Мониторинг устойчивости к антимикробным препаратам (антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам и др.)
Мониторинг циркулирующих в МО штаммов микроорганизмов
|
|
Оценить систему микробиологического мониторинга, включая:
|
|
|
3.4.1
|
Мониторинг устойчивости к антимикробным препаратам: проверить наличие возможности/ответственные/ /программа/результаты
|
|
|
3.4.2
|
Мониторинг циркулирующих в МО штаммов микроорганизмов: проверить наличие возможности/ответственные/результаты/план действий
|
|
|
3.4.3
|
Наличие направленного мониторинга эпидемически значимых микроорганизмов (метициллинрезстентные Staphylococcus aureus (MRSA), полирезистентные P.aureginosa, мультирезистентные Acinetobacter baumanii (MRAB) Ванкомицин-резистентный Enterococcus (VRE) и др.)
|
|
|
Наличие программного обеспечения микробиологического мониторинга и ведение базы данных (результатов)
|
3.4.4
|
Проверить наличие программного обеспечения микробиологического мониторинга и ведение базы данных (результатов)
|
|
|
Наличие внутривидового типирования микроорганизмов
|
3.4.5
|
Проверить наличие проведения внутривидового типирования микроорганизмов по фило- и генотипическим характеристикам
|
|
|
3.5
|
Организация системы стерилизации МИ в МО
|
Наличие централизованного стерилизационного отделения (ЦСО), в соответствии с п. 10.20 СанПиН 2.1.3.2630-10
|
3.5.1
|
Проверить наличие ЦСО и соответствие СанПиН 2.1.3.2630-10 (включая наличие трех зон: грязной, чистой и стерильной)6
|
|
|
Наличие паровых форвакуумных стерилизаторов
|
3.5.2
|
Проверить наличие паровых форвакуумных стерилизаторов
|
|
|
Наличие техники для стерилизации эндоскопического оборудования и ее организация в соответствии с СанПиНом П 3.1.3263-15
|
3.5.3
|
Проверить наличие техники для стерилизации эндоскопического оборудования
Проверить организацию обработки эндоскопического оборудования в соответствии с СанПиНом П 3.1.3263-15 (если применимо) 7
|
|
|
Наличие порядка обеспечения организации стерильными материалами в случае отсутствия ЦСО
|
3.5.4
|
Проверить порядок обеспечения организации стерильными материалами в случае отсутствия ЦСО
|
|
|
Контроль качества стерилизации
|
3.5.5
|
Оценить наличие контроля качества стерилизации и его результаты в соответствии нормативными документами
|
|
|
Упаковка, хранение и использование стерильных материалов
|
3.5.6
|
Проверить соответствие упаковки, условий и сроков хранения, соблюдение асептики при работе со стерильными материалами, наличие индивидуальных стерильных укладок.
|
|
|
Регулярный аудит стерилизации МИ
|
3.5.7
|
Оценить порядок контроля стерилизации МИ:
Наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность
Наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки
|
|
|
3.6
|
Система обеспечения эпидемиологической безопасности среды
|
Наличие и исправность специального оборудования, включая
Моечно-дезинфекционные машины
Судно-моечные машины
Дезинфекционные камеры
|
3.6.1
|
Проверить наличие и соответствие расчетным потребностям моечно-дезинфекционных машин/исправность
|
|
|
3.6.2
|
Проверить наличие и соответствие расчетным потребностям судно-моечных машин/исправность
|
|
|
3.6.3
|
Проверить наличие и соответствие расчетным потребностям дезинфекционных камер/исправность
|
|
|
Проведение камерной дезинфекции постельных принадлежностей
|
3.6.4
|
Проверить журнал камерной дезинфекции постельных принадлежностей, сравнить количества выписанных пациентов и комплектов постельных принадлежностей, подвергнутых камерной дезинфекции за определенный срок (последнюю полную неделю)
|
|
|
Регулярный аудит дезинфекционных мероприятий
|
3.6.5
|
Оценить контроль дезинфекции
Наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность
Наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки
|
|
|
Наличие алгоритма выбора дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции (или системы дезинфекции)
|
3.6.6
|
Проверить наличие алгоритма выбора, проверить обоснованность выбора дезинфицирующих средств и тактики (системы) дезинфекции
|
|
|
Наличие системы расчета потребности МО в дезинфицирующих и антисептических средствах
|
3.6.7
|
Проверить наличие и использование системы расчета потребности МО в дезинфицирующих и антисептических средствах, опросить не менее 2 ответственных сотрудников
|
|
|
Наличие дезинфицирующих и антисептических средств в соответствии с расчетными показателями
|
3.6.8
|
Проверить наличие дезинфицирующих и антисептических средств в соответствии с расчетными показателями во всех подразделениях МО
|
|
|
Наличие оборудования для дезинфекции в соответствии с нормативными документами
|
3.6.9
|
Проверить наличие и соответствие количества оборудования для дезинфекции
|
|
|
Наличие системы клининга
|
3.6.10
|
Проверить наличие системы клининга (работающих на принципах аут- и инсорсинга), включая наличие СОПов уборки помещений различных видов
|
|
|
3.6.11
|
Оценить качество уборки помещений методом наблюдения во всех подразделениях МО в соответствии с СОПами
|
|
|
Наличие системы обращения с отходами в соответствии с нормативными документами
|
3.6.12
|
Проверить наличие системы обращения с отходами и соответствие нормативным документам
|
|
|
3.7
|
Обеспечение эпидемиологической
безопасности медицинских технологий (при инвазивных вмешательствах)
|
Наличие и регулярное обновление СОПов (инвазивных процедур)
|
|
Проверить наличие СОПов:
|
|
|
3.7.1
|
Катетеризация периферических сосудов
|
|
|
3.7.2
|
Катетеризация центральных сосудов
|
|
|
3.7.3
|
Катетеризация мочевого пузыря
|
|
|
3.7.4
|
ИВЛ
|
|
|
3.7.5
|
Бесконтактные перевязки
|
|
|
3.7.6
|
Внутримышечные и внутривенные инъекции
|
|
|
3.7.7
|
Инфузии и гемотрансфузии
|
|
|
3.7.8
|
Оценить соответствие СОПов федеральным клиническим рекомендациям/протоколам/стандартам, регулярность обновления
|
|
|
Наличие и исполнение алгоритма профилактики инфекции при катетеризации сосудов
|
3.7.9
|
Оценить знания (опросить не менее 10 ответственных сотрудников в разных подразделениях МО) алгоритма профилактики инфекции при катетеризации сосудов в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями, включая этапы:
• Постановка катетера
• Уход за катетером
• Уход за повязкой
• Смена и удаление катетера
• Антибиотикопрофилактика
|
|
|
3.7.10
|
Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) случаев катетеризации сосудов в разных подразделениях
|
|
|
Наличие и исполнение алгоритма профилактики инфекции при катетеризации мочевого пузыря
|
3.7.11
|
Оценить знания (опросить не менее 10 ответственных сотрудников в разных подразделениях МО) алгоритма профилактики инфекции при катетеризации мочевого пузыря, включая этапы:
Постановка катетера
Использование закрытой дренажной системы (или прерывистой катетеризации)
Уход за катетером
Смена и удаление
|
|
|
3.7.12
|
Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) случаев катетеризации мочевого пузыря
|
|
|
|
Наличие и исполнение алгоритма профилактики инфекции при оперативных вмешательствах
|
3.7.13
|
Оценить знания (опросить не менее 10 ответственных сотрудников в разных подразделениях МО) алгоритма профилактики инфекции при оперативных вмешательствах, включая этапы:
Подготовка операционного поля
Обработка операционного поля
Обработка рук персонала
Ограничение передвижений персонала в операционных
Снижение длительности операций
|
|
|
3.7.14
|
Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) случаев оперативных вмешательств
|
|
|
Наличие исполнение эпидемиологически безопасного алгоритма ухода за послеоперационной раной
|
3.7.15
|
Оценить знания (опросить не менее 5 ответственных сотрудников в разных подразделениях МО) алгоритмов ухода за послеоперационной раной, методики бесконтактных перевязок
|
|
|
3.7.16
|
Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) перевязок
|
|
|
Наличие и исполнение эпидемиологически безопасного алгоритма профилактики инфекции при ИВЛ
|
3.7.17
|
Оценить знания (опросить не менее 5 ответственных сотрудников в разных подразделениях МО) алгоритма профилактики инфекции при ИВЛ, включая этапы:
Показания к интубации/экстубации
Положение пациента
Аспирация содержимого ротоглотки/санация ТБД
Уход за аппретурой/расходные материалы
|
|
|
3.7.18
|
Оценить навыки персонала методом наблюдения 5 (при возможности) случаев ИВЛ
|
|
|
3.8
|
Сокращение длительности пребывания в стационаре
|
Амбулаторное обследование для плановой госпитализации в соответствии с клиническими рекомендациями
|
3.8.1
|
Проверить не менее 10 ИБ пациентов, поступивших в плановом порядке на предмет отсутствия дополнительных (или дублирования) исследований при плановой госпитализации
|
|
|
Наличие гостиницы или пансионата для размещения пациентов, не требующих госпитализации
|
3.8.2
|
Проверить наличие гостиницы или пансионата
|
|
|
Госпитализация пациентов для проведения плановых операций/вмешательств за сутки или в день операции
|
3.8.3
|
Проверить не менее 10 ИБ пациентов с плановыми оперативными вмешательствами
При наличии нескольких хирургических отделений - по 10 ИБ в каждом
|
|
|
Осуществление ранней выписки/перевода на амбулаторное лечение (в соответствии с алгоритмами МО)
|
3.8.4
|
Оценить сроки выписки из стационара, проверить не менее 10 ИБ и их соответствие минимальной длительности пребывания в соответствии с алгоритмами МО/стандартами
|
|
|
3.9
|
Порядок оказания помощи пациентам, требующим изоляции (с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, опасными инфекциями)
|
Наличие изоляторов (с отрицательным давлением внутри палаты), п. 3.12 СанПиН 2.1.3.2630-10)
|
3.9.1
|
Наличие изолятора/ов в соответствии с п. 3.12 СанПиН 2.1.3.2630-10, проверить исправность оборудования для поддержания отрицательного давления внутри палаты
|
|
|
Наличие боксов/боксированных палат
|
3.9.2
|
Наличие боксированных палат в соответствии с профилем отделения
|
|
|
Наличие алгоритма изоляции пациента при отсутствии изолятора
|
3.9.3
|
Наличие алгоритма изоляции пациентов в случае отсутствия или нехватки изоляторов, оценить знания алгоритма, опросить не менее 2 ответственных сотрудников
|
|
|
Наличие индивидуальных средств защиты в достаточном количестве
|
3.9.4
|
Проверить наличие индивидуальных средств защиты в достаточном (расчетном) количестве во всех подразделениях МО
|
|
|
Наличие алгоритмов и правильное использование персоналом индивидуальных средств защиты при уходе за пациентами, требующими изоляции
|
3.9.5
|
Проверить наличие алгоритмов использования индивидуальных средств защиты при уходе за пациентами, требующими изоляции
Опросить не менее 5 ответственных сотрудников по правилам использования средств индивидуальной защиты
Оценить исполнение алгоритмов методом прямого наблюдения (при возможности)
|
|
|
Регулярный аудит системы оказания помощи пациентам, требующим изоляции
|
3.9.6
|
Оценить систему контроля системы оказания помощи пациентам, требующим изоляции:
Наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность
Наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки
|
|
|
3.10
|
Наличие полностью оборудованных мест для мытья и обработки рук
|
Наличие полностью оборудованных мест для мытья рук:
Отдельная раковина
Кран с локтевым смесителем
Горячая вода
Схема мытья рук
Жидкое мыло
Антисептик
Одноразовые полотенца
Ведро с крышкой с ножным механизмом открывания
|
|
Проверить наличие стандартно оборудованных мест для мытья рук во всех подразделениях МО, местах общего пользования и т.д.
Включая:
|
|
|
3.10.1
|
В операционном блоке
|
|
|
3.10.2
|
В отделениях интенсивной терапии (АРО, ОРИТ, ПИТе и т.д.)
|
|
|
3.10.3
|
Клинических отделениях/Палатах для пациентов
|
|
|
3.10.4
|
Туалетах для персонала
|
|
|
3.10.5
|
Туалетах для пациентов
|
|
|
3.10.6
|
Лаборатории
|
|
|
Наличие дополнительных дозаторов с антисептиком:
|
|
Проверить наличие дополнительных дозаторов с антисептиком во всех подразделениях МО:
|
|
|
3.10.7
|
В коридорах, в шлюзах
|
|
|
3.10.8
|
При входах в отделения, в лифты
|
|
|
3.10.9
|
При входах в палаты
|
|
|
3.10.10
|
У кроватей в реанимационных отделениях, палатах интенсивной терапии, послеоперационных палатах
|
|
|
Порядок контроля исправности оборудования для мытья рук, наличия расходных материалов и их соответствия расчетному количеству
|
3.10.11
|
Оценить порядок контроля исправности оборудования для мытья рук, наличия расходных материалов и их соответствия расчетному количеству, опросить ответственных во всех подразделениях
|
|
|
3.11
|
Соблюдение правил гигиены рук персоналом, пациентами и посетителями/ухаживающими.
|
Регулярный контроль качества гигиены рук (плановые и внеплановые проверки)
|
3.11.1
|
Проверить наличие журналов с результатами плановых и неплановых проверок, оценить регулярность, объем проводимых проверок
|
|
|
Соблюдение персоналом правил гигиены рук во всех случаях:
1. Перед контактом с пациентов
2. Перед процедурой
3. После процедуры
4. После контакта с пациентом
5. После контакта с предметами окружающей среды
|
3.11.2
|
Оценить методом наблюдения соблюдение персоналом правил гигиены рук (не менее 10 случаев в разных подразделениях МО)
|
|
|
Исполнение алгоритма мытья и обработки рук в соответствии со стандартами и федеральными клиническими рекомендациями
|
3.11.3
|
Оценить методом наблюдения соблюдение алгоритма обработки рук (не менее 10 случаев в разных подразделениях МО),
|
|
|
Предметы украшений на руках у персонала (браслеты, кольца, перстни), накладные ногти, повреждения кожных покровов и т.д.
|
3.11.4
|
Проверить наличие у персонала украшений, накладных ногтей, повреждений кожных покровов и т.д.
|
|
|
Регулярное обучение персонала
|
3.11.5
|
Оценить систему обучения персонала, наличие плана, журнала с результатами тестирования, охват персонала (норматив 100%)
|
|
|
Информирование пациентов и посетителей о правилах гигиены рук
|
3.11.6
|
Оценить качество информирования пациентов и посетителей о правилах гигиены рук, опросить не менее 10 пациентов и посетителей, особенно в отделениях интенсивной терапии и хирургического профиля
|
|
|
3.12
|
Соблюдение персоналом алгоритма использования индивидуальных средств защиты
|
Наличие и исполнение персоналом алгоритмов использования индивидуальных средств защиты
|
3.12.1
|
Проверить наличие алгоритмов по использованию индивидуальных средств защиты, включая:
Перчатки (стерильные и нестерильные)
Средства защиты лица и глаз
Маски
Респираторы
Халаты и фартуки
Униформа и обувь
|
|
|
3.12.2
|
Оценить методом наблюдения соблюдение алгоритмов по использованию средств индивидуальной защиты персоналом во всех подразделениях МО
|
|
|
Наличие средств индивидуальной защиты в отделениях в достаточном количестве
|
3.12.3
|
Оценить наличие средств индивидуальной защиты во всех подразделениях МО в количестве, в соответствии с расчетными потребностями
|
|
|
|
3.12.4
|
Оценить систему контроля наличия средств индивидуальной защиты в расчетном количестве/ответственные
|
|
|
3.13
|
Система профилактики ИСМП у медицинского персонала
|
Наличие алгоритмов действий при аварийной ситуации (случаев контакта с биологическими жидкостями, при повреждении кожных покровов и слизистых оболочек и др.)
|
3.13.1
|
Проверить наличие алгоритмов действий при аварийных ситуациях
|
|
|
3.13.2
|
Оценить знания персонала алгоритмов действий при чрезвычайных ситуациях, включая порядок оповещения/регистрации, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений МО
|
|
|
Система регистрации и учета аварийных ситуаций
|
3.13.3
|
Проверить наличие журналов регистрации аварийных ситуаций, аккуратность заполнения/ответственные
|
|
|
Система аудита аварийных ситуаций
|
3.13.4
|
Проверить наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность, наличие планов по устранению дефектов /ответственные/сроки
|
|
|
3.13.5
|
Оценить регулярность информирования персонала по результатам аудитов – опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений МО (не входящих в комиссию) на предмет знания результатов
|
|
|
Экспресс-тестирование пациентов на ВИЧ в соответствии с алгоритмами при наличии показаний
|
3.13.6
|
Проверить наличие экспресс-тестов на ВИЧ в расчетном количестве
|
|
|
3.13.7
|
Оценить доступность тестов 24/7/365
|
|
|
3.13.8
|
Оценить навыки персонала проведения экспресс-тестирования на ВИЧ, опросить не менее 5 ответственных сотрудников
|
|
|
3.13.9
|
Проверить не менее 10 ИБ на наличие полностью оформленного информированного согласия на проведение тестирование на ВИЧ-инфекцию
|
|
|
3.13.10
|
Оценить качество пред-тестового консультирования пациентов, опросить не менее 5 пациентов из разных подразделений МО
|
|
|
Наличие и исполнение алгоритмов профилактики ВИЧ
|
3.13.11
|
Проверить наличие АРВ препаратов в расчетном количестве
|
|
|
Наличие и доступность АРВ-препаратов для профилактики
|
3.13.12
|
Оценить доступность АРВ препаратов 24/7/365
|
|
|
Программа вакцинации персонала против инфекций в соответствии с национальным календарем прививок
|
3.13.13
|
Проверить наличие журнала вакцинации персонала против гепатита В, соответствие числа вакцинированных сотрудников расчетным
|
|
|
Наличие и доступность вакцины против гепатита В и иммуноглобулина для проведения экстренной профилактики
|
3.13.14
|
Проверить наличие вакцины и иммуноглобулина против гепатита для проведения экстренной профилактики в расчетном количестве
|
|
|
3.13.15
|
Оценить доступность вакцины и иммуноглобулина 24/7/365
|
|
|
Регулярное обучение персонала методам профилактики заражения ИСМП
|
3.13.16
|
Оценить систему регулярного обучения персонала, наличие плана обучения, журнала с результатами тестирования, охват персонала (100%)
|
|
|
3.14
|
Рациональное использование антибактериальных ЛС для профилактики и лечения
|
Наличие алгоритмов антибиотикопрофилакти ки и терапии (в соответствии с профилем отделения)
|
3.14.1
|
Проверить наличие алгоритмов АБ-профилактики и терапии в соответствии с профилем отделения, соответствие клиническим рекомендациям Минздрава России
|
|
|
Наличие и исполнение алгоритма периоперационной антибиотикопрофилакти-ки и других алгоритмов применения антибиотиков
|
3.14.2
|
Проверить наличие АБ в алгоритмах в соответствующих подразделениях МО, в расчетных количествах
|
|
|
3.14.3
|
Оценить исполнение алгоритма АБ профилактики методом наблюдения (в операционной)
|
|
|
3.14.4
|
Проверить не менее 10 ИБ пациентов, которым в соответствии с алгоритмами должна была проведена АБ-профилактика, оценить соответствие алгоритму профилактики
|
|
|
3.14.5
|
Оценить качество консультирования пациентов по вопросам проведения АБ-профилактики, опросить не менее 10 пациентов, которым была проведена АБ-профилактика
|
|
|
Назначение АБ в терапевтических дозировках с лечебной целью обосновано в истории болезни и соответствует алгоритмам
|
3.14.6
|
Проверить не менее 10 ИБ пациентов, которым были назначены АБ в терапевтических дозах на предмет соответствия алгоритмам лечения, включая:
Первоначальное назначение эмпирической схемы в соответствии с алгоритмами, разработанными в МО
Показания к смене препаратов при неэффективности
Перевод на пероральные формы приема АБ
Алгоритм отмены АБ
|
|
|
Регулярный аудит системы использования антибиотиков в МО
|
3.14.7
|
Проверить наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность, наличие планов по устранению недостатков /ответственные/сроки
|
|
|
3.14.8
|
Оценить регулярность информирования персонала по результатам аудитов – опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений МО на предмет подтверждения проведения информирования
|
|
|
Наличие алгоритмов профилактики и терапии другими АМП (антисептиками, бактериофагами и пр.)
|
|
Проверить наличие алгоритмов профилактики и терапии другими АМП (антисептиками, бактериофагами и пр.)
|
|
|
3.15
|
Система информации по вопросам профилактики ИСМП
|
Наличие постеров, брошюр, памяток для пациентов и персонала
|
|
Проверить наличие информационных материалов во всех подразделениях МО (уточнить какие), включая темы:
|
|
|
3.15.1
|
Гигиена рук
|
|
|
3.15.2
|
Профилактика гемоконтактных инфекций
|
|
|
3.15.3
|
Профилактика инфекций, передающихся воздушно-капельным путем
|
|
|
3.15.4
|
Профилактика особо опасных инфекций
|
|
|
3.15.5
|
Другие (указать какие)
|
|
|
3.16
|
Комплекс противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции в МО
|
Проведение комплекса противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции в соответствии с нормативными документами по данной инфекции, включая
Изоляцию
Диагностику и лечение инфекции у заболевшего пациента
Текущую и заключительную очаговую дезинфекцию
Клиническое наблюдение, диагностика и экстренная профилактика у контактных
|
3.16.1
|
Проверить полноту и своевременность проведения комплекса противоэпидемических мероприятий в очагах инфекций в соответствии с нормативными документами путем оценки карт эпидемиологического обследования очага инфекции в МО
Проверить не менее 5 ИБ пациентов с выявленными инфекциями и контактных с ними пациентов
|
|
|
