2.7. Сведения о госпитализации
дата
|
диагноз, вид вмешательства
|
учреждение
|
…
|
|
|
2.8. Сведения о санаторно – курортном лечении
дата
|
диагноз
|
учреждение
|
…
|
|
|
Анкета для родителей
Ф.И.О.______________________ школа _____________________ класс _____
Дорогие ребята!
Уважаемые родители!
Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты.
В зависимости от характера ответа вам следует подчеркнуть да или нет.
1.
|
Бывают ли головные боли (беспричинные, при волнении, после школы, после физической нагрузки).
|
да
|
нет
|
2.
|
Бывает ли слезливость.
|
да
|
нет
|
3.
|
Бывает ли слабость, утомляемость после занятий в школе и дома.
|
да
|
нет
|
4.
|
Бывает ли нарушение сна (плохое засыпание, чуткий сон, ночное недержание мочи, трудное вставание).
|
да
|
нет
|
5.
|
Отмечается ли при волнении повышенная потливость или появление красных пятен.
|
да
|
нет
|
6.
|
Бывают ли головокружения, неустойчивость при перемене положения тела.
|
да
|
нет
|
7.
|
Бывают ли обмороки.
|
да
|
нет
|
8.
|
Бывают ли боли, неприятные ощущения в сердце, сердцебиения, перебои.
|
да
|
нет
|
9.
|
Отмечалось ли когда-либо повышения давления.
|
да
|
нет
|
10.
|
Бывает ли часто:
|
насморк
|
да
|
нет
|
|
кашель
|
да
|
нет
|
|
потеря голоса
|
да
|
нет
|
11.
|
Бывают ли боли в животе.
|
да
|
нет
|
12.
|
Бывают ли боли в животе после приёма пищи.
|
да
|
нет
|
13.
|
Бывают ли боли в животе до еды.
|
да
|
нет
|
14.
|
Бывают ли тошнота, отрыжка, изжога.
|
да
|
нет
|
15.
|
Бывают ли нарушения стула (поносы, запоры).
|
да
|
нет
|
16.
|
Бывала ли дизентерия.
|
да
|
нет
|
17.
|
Была ли болезнь Боткина (желтуха).
|
да
|
нет
|
18.
|
Бывают ли боли в пояснице.
|
да
|
нет
|
19.
|
Бывают ли когда-нибудь боли при мочеиспусканиях.
|
да
|
нет
|
20.
|
Бывают ли реакции на какую-нибудь пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (сыпь, отёки, затруднение дыхания).
|
да
|
нет
|
21.
|
Бывает ли реакция на прививки (сыпь, отёки, затруднение дыхания).
|
да
|
нет
|
Подпись заполнявшего анкету (ученика, родителей)
Заключение
Графы заполняются средними медицинскими работниками школы.
Система или состояние:
Нервная
Сердечно-сосудистая
Дыхательная
Пищеварительная
Мочевыделительная
Аллергическое
Врач _______________
Медсестра_______________
Дата _______________
Оценка анкетного теста:
Вопросы 1-7: при положительном ответе на вопросы 1,2,3,5 раздельно или в сочетании – наблюдение врачом школы, при положительном ответе на вопросы 4,6,7 раздельно или в сочетании – консультация невропатолога, при положительном ответе на 3 и более вопроса данного раздела – к невропатологу.
Вопросы 8-9: при положительном ответе на каждый или оба вопроса – обследование врачом учреждения, по показаниям консультации ревматолога.
Вопросы 10: при положительном ответе на каждый или несколько вопросов данного раздела – консультация отоларинголога обязательна.
вопросы 11-17: при положительном ответе на один из вопросов 13, 18, 19 – обследование врачом учреждения, при положительном ответе на один из вопросов 14,15,16,17, а также на 2 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) – обследование врачом учреждения с дополнительными специальными исследованиями, по показаниям – консультация гастроэнтеролога.
Вопросы 18-19: при положительном ответе на один или оба вопроса – обследование врачом учреждения, по показаниям дополнительные специальные исследования и консультация нефролога.
Вопросы 20-21: при положительном ответе на один или три вопроса – обследование врача учреждения, по показаниям консультации аллерголога.
3. Функциональные возможности ребенка
учебный год параметры
|
класс
|
окружность грудной клетки
|
подтягивание (м) отжима-ние (д)
|
прыжки в длину с места
|
Скоростные качества
|
Общая выносливость
|
30 м (1-4 кл.)
|
60 м (5-8 кл.)
|
100 м (9-11 кл.)
|
300 м (д) 500 м (м) (1-4 кл.)
|
500 м (д) 1000 м (м)
(5-8 кл.)
|
1000 м (д) 2000 м (м)
(9-11 кл.)
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
