Занятие №1. Введение. Учебные вопросы занятия: Понятие о хирургии и хирургических болезнях
Скачать 9.05 Mb.
|
| Тема №5 Кровотечения и гемостаз Занятие №8 Кровотечения и гемостаз Учебные вопросы занятия: 1. Самопроизвольная остановка кровотечения. 2. Временная остановка кровотечения. 3. Окончательная остановка кровотечения. Место проведения занятия: - учебная комната, перевязочная, операционная; Материально-лабораторное обеспечение: - тематические больные с разными видами кровотечений. - перевязочный материал, бинты, жгут Эсмарха, резиновый бинт, перчатки, зажимы Кохера, Бильрота, иглы хирургические, иглодержатель, ножницы, шовный материал, сосудистые протезы, гемостатическая губка, тренажер для наложения швов, слайды, видеофильм. Учебные и воспитательные цели - Общая цель: изучение студентами способов временной и окончательной остановки кровотечений и приобретение практических навыков по их использованию. - Частные цели занятия – в результате работы на занятии студент должен: Знать: - механизм самопроизвольной остановки кровотечения; - методы временной остановки кровотечения; - методы окончательной остановки кровотечения. Уметь: - описать местный патологический статус; - осуществить временную остановку кровотечения: А. наложением давящей повязки; Б. наложением жгута; В. Пальцевым прижатием кровоточащего сосуда; Г. наложением зажима на кровоточащий сосуд; Д. максимальным сгибанием конечности; Е. возвышенным положением конечности - выбирать метод остановки кровотечения; - подобрать препараты для осуществления гемостаза; - подобрать препараты для проведения инфузионной терапии Владеть: - алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях. Обладать набором компетенций: способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1); способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом, родственниками пациента (ПК -1); способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5); способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой ухода за больными (ПК- 7); способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21). Иметь представление о: - проведении шунтирования сосуда; - выполнении пластики сосуда. Рекомендуемая литература: 1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с. 2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с. 3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-на-Дону, 2004.- 256 с. 4. Кровотечения и переливание крови. Учебное пособие для студентов / В.К. Гобеджишвили. – Ставрополь, 2009. – 100 с. 5. Инструкция по технике безопасности при работе с биологическими жидкостями. ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на: строение скелета и кровеносной системы человека, механизмах самопроизвольной остановке кровотечения, понятиях о свертывающей и противосвертывающей системах. Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите внимание на технику выполнения временных и окончательных методов остановки кровотечения. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1). Ответьте на следующие вопросы.
9. Как правильно наложить жгут и убедиться в его эффективности? Решите входные тесты. Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как умение остановить кровотечение является важным звеном по оказанию неотложной помощи больным с кровотечением, травмой и т.д.
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю. При отработке 1-го учебного вопроса занятия - Самопроизвольная остановка кровотечения - обратите внимание на условия и механизмы такого метода остановки кровотечения (триада Вирхова). При отработке 2-го учебного вопроса – Временная остановка кровотечения – обратите внимание на технику выполнения этих методов остановки кровотечения, отработайте их друг на друге. При отработке 3-го учебного вопроса – Окончательная остановка кровотечения – обратите внимание на важности правильного выбора того или иного метода окончательной остановки кровотечения. Заострите свое внимание на современных методах гемостаза. При необходимости воспользуйтесь аннотацией. По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения. 3. При проведении заключительной части учебного занятия Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3). Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий. Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем. Приложение 1 АННОТАЦИЯ Временные способы остановки кровотечения по своей природе являются механическими. Применяют наложение жгута, пальцевое прижатие артерий, максимальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, тампонаду раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд, вре менное шунтирование.
Наложение жгута - очень надежный способ временной остановки кро вотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах (рис. 1).  Рис. 1. Жгут Эсмарха Рис. 2. Наложение жгута а. на бедро б. на шею Показания Показаниями к наложению жгута являются:
Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нер вный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера - рис.2).Особенность этого способа — полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает зна чительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавли вать нервы и другие образования на шее. Общие правила наложения Правила наложения жгута:
• Бледная и холодная конечность. Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних ко нечностях и 1,5 часа на верхних. В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вслед ствие длительной ее ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод дру гим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). 2. Пальцевое прижатие артерий Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомога тельных предметов. Основное его достоинство - возможность макси мально быстрого выполнения. Недостаток - может эффективно при меняться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковре менным. Показания Показанием к пальцевому прижатию артерий является артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных ситуациях, для под готовки к применению другого способа гемостаза, например наложения жгута. Точки прижатия магистральных сосудов В таблице 1 представлены названия основных артерий, внешние ориен тиры точки их прижатия и костные образования, к которым прижимаются артерии. Таблица 1 Основные точки пальцевого прижатия артерий
 Рис. 3. Основные места Рис. 4. Различные виды остановки прижатия артерий кровотечения методом максимального сгибания Прижатие кровоточащего сосуда в ране Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот приём хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции. Ме сто повреждения сосуда прижимают пальцем, или двумя пальцами перекры вается сосуд проксимальнее. Кровотечение приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения. 3. Максимальное сгибание конечности Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в колен ном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суста ве) - рис. 4. Показания к выполнению максимального сгибания в целом такие же, как и при наложении жгута. Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены (внутри венные инфузии, забор крови для исследований).
Метод крайне прост - необходимо просто поднять поврежденную ко нечность. Но забывать его, безусловно, не следует. Показания к применению — венозное или капиллярное кровотечение, особенно из нижних конечностей. 5. Давящая повязка Показания Для применения этого простого способа необходим только бинт и пе ревязочный материал. Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мелких со судов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ - ме тод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних ко нечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профи лактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомии и пр.). Техника На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда специальный валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конеч ность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует на кладывать от периферии к центру.
Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капил лярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Часто приме няется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который ос тавляется на некоторое время. Кровотечение приостанавливается, выигрыва ется время, а затем используется более адекватный метод. 7. Наложение зажима на кровоточащий сосуд Метод показан при остановке кровотечения во время операции. При воз никновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд спе циальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). Кровотечение останавливается, затем применяют окончательный метод, чаще всего - пе ревязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надежен, поэтому и полу чил очень широкое применение. При наложении зажима необходимо пом нить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим, кроме поврежденного, может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям. 8. Временное шунтирование Применение метода необходимо при повреждении крупных магистраль ных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым мо жет привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни боль ного. Поясним сказанное на примере. К молодому общему хирургу в результате автокатастрофы поступает пациентка с ранением бедренной артерии. На месте происшествия был наложен жгут, прошло 1,5 часа. Хирург выполняет ПХО раны и при ревизии обнаруживает полное пересечение бедренной артерии с размозжением ее концов. Если артерию перевязать - возникнет угроза раз вития гангрены конечности. Для выполнения сложного сосудистого вмеша тельства по восстановлению сосуда нужны специальные инструменты и со ответствующий опыт. Накладывать жгут и транспортировать больного в со судистый центр опасно из-за уже достаточно длительного срока ишемии. Что же делать? Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда труб ку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровооб ращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких су ток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или проте зирование сосуда. СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от приро ды применяемых методов делятся на механические, физические (термиче ские), химические и биологические. 1. Механические методы Механические способы остановки кровотечения - самые надежные. При повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу. Перевязка сосуда Перевязка (лигирование) сосуда - очень древний способ. Впервые пред ложил перевязывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс на заре нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом остановки кровотечения. Сосуды первязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. За одно вмеша тельство много раз приходится накладывать лигатуры на сосуды. Различают два вида перевязки сосудов:
а) Перевязка сосуда в ране Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безус ловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального количества тканей. Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавли вающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется оконча тельным). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, хирург пере секает его между двумя предварительно наложенными ли-  Рис. 5. Методика перевязки сосуда А. лигирование сосуда после наложения кровоостанавливающего зажима Б. пересечение сосуда после его предварительного лигирования . гатурами (рис. 5.). Альтернативой такого лигирования является клипирование сосудов - на ложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скре пок. Этот метод широко используется в эндоскопической хирургии. б. Перевязка сосуда на протяжении Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магист рального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистальному сосуду, но кровоте чение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови. Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении в том, что кровоснабжения лишается намного больше тканей, чем при перевязке в ра не. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная ме ра. Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении:
В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими дан ными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны его повреждения. Обшивание сосуда В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с после дующим затягиванием нити - так называемое обшивание сосуда (рис. 6.).  Рис. 6. Обшивание кровоточащего сосуда. Закручивание, раздавливание сосудов Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену на кладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем сни мается, при этом предварительно несколько раз поворачивается вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется. Тампонада раны, давящая повязка Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной ос тановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования по врежденных сосудов.  Рис. 7. Методика задней тампонады полости носа. а. проведение катетера через нос и ротовую полость наружу; б. прикрепление к ка тетеру шелковой нити; в. обратное введение катетера с тампоном. Отдельно следует сказать о тампонаде в абдоминальной хирургии и при носовом кровотечении. а) Тампонада в абдоминальной хирургии При операциях на органах брюшной полости, в тех случаях, когда не уда ется надежно остановить кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови подводят тампон, который выводят наружу, за шивая основную рану. Бывает это крайне редко при кровотечении из ткани печени, венозном или капиллярном кровотечении из зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 суток и после их удаления кровотечение обычно не во зобновляется. б) Тампонада при носовом кровотечении. При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Остано вить здесь кровотечение иным механическим способом практически невоз можно. Существует передняя и задняя тампонада. Передняя осуществляется через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на схеме (рис. 7.). Тампон удаляют на 4-5 сутки. Практически всегда удается добиться устойчивого гемостаза. Эмболизация сосудов Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кро вотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, ка тетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выпол няя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий про свет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специ альное оборудование и квалифицированные кадры. Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в пре доперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эм-болизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»). Специальные методы борьбы с кровотечением К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селе зенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д. Одним из специальных способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно используют зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода. Сосудистый шов и реконструкция сосудов Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определенного инструментария. Применяют его при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов. В последнее время в основ ном при меняют ручной шов. Методика наложения сосудистого шва по Каррелю представлена на рис. 8. При наложении ручного шва используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити №№ 4/0-7/0 в зависимости от калибра со суда). В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки используют различные варианты вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая за плата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).   Рис. 8. Техника сосудистого шва по Каррелю. При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно ауто-1 вену или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть удовлетворены следующие требования:
Следует отметить, что среди всех способов остановки кровотечения принципиально наилучшим является наложение сосудистого шва (или про изводство реконструкции сосуда) — только при этом способе в полном объ еме сохраняется кровоснабжение тканей. 2. Физические методы Приступая к изложению других, не механических методов остановки кро вотечения, следует сказать, что все они примениются только при кровотече ниях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровоте чение из среднего или большого калибра вены и тем более артерии может быть остановлено только механически. Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры. Воздействие низкой температуры Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. а) Местная гипотермия Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем после операционном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют хи мические и биологические гемостатические средства). б) Криохиругия Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей. Воздействие высокой температуры Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови. а) Использование горячих растворов Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 минут, после удаления салфетки контролируют на дежность гемостаза. б) Диатермокоагуляция Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов вы сокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба (рис. 9.).  Рис. 9. Диатермокоагуляция сосуда ране. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она по зволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить крово течение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Не достатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают об ширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны. Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коа гуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фибро гастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъеди нения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - электроном), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровотечением. Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике. в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель. Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на тех же принципах (создание локального коагуляционного некроза), что и диатермокоагуляция, но позволяют более дозированно и мягко ос танавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кро вотечениях. Возможно использование метода и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэф фективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии. г) Коагуляционный гемостаз. Тепло ведет к гемостазу путем денатурации белков. Как подать тепловую энергию на клетки? Наиболее часто для этого используется переменный электроток высокой частоты. Монополяры эффективно коагулируют сосуды менее 1,5 мм диаметром. Биполяры – до 2 мм диаметром. Сосуды больше, но больше и прилипание, нагар, и распространение тепла. Новая технология, примененная компанией Валлилаб (США), позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых расположены сосуды диаметром до 7 мм. Это дает хирургу альтернативу всем существующим стандартным методам лигирования - лигатурам, клипсам, скрепкам, а также электрохирургическим инструментам, ультразвуку и другим энергетическим технологиям. Мало того, технология предполагает отказ во многих случаях от стандартной хирургической методики мобилизации органов, при которой предполагается выделение сосуда среднего и крупного диаметра из окружающих тканей с последующим его лигированием. Технология во многом подобна биполярной: высокочастотный переменный ток (470 кГц) напряжением макс 120 В, силой 4А и мощностью макс. 150 Вт (рис. 10).  Рис.10 . Аппарат лигаШур Ток подается циклами (пакетами), при окончании цикла энергия не подается (идет остывание ткани), но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани. Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем раздается сигнал завершения. Весь процесс, в среднем, занимает 5 сек. Ткани, помещенные между бранш инструмента (до 5 см) - заварены, затем остается их только пересечь (рис. 11, 12).    Рис.11 . Схема гемостаза аппаратом лигаШур   а б Рис.12 . Вид сосуда до(а) и после (б) применения аппарата LigaSure Преимущества технологии LigaSure:
Особенности сосудистой пломбы
|
Похожие:
 | Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Основные виды хирургической патологии | | Государственное автономное учреждение Амурской области профессиональная образовательная организация |
 | В соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами (фгос) реализация образовательной деятельности должна... | | Приведённые вопросы призваны помочь Вам в написании отзыва на учебное занятие педагога. Предлагаемый алгоритм носит рекомендательный... |
| «Практические занятия по работе за автоматизированным рабочим местом оператора цов, диспетчера еддс (ддс)» | | Перенос занятия – занятие переносится на другое время. К определению «перенос занятия» относятся |
| Значение сделок в гражданском обороте рф, их цели и функции в правовом регулировании имущественных и организационных отношений | | Пискуном В. В. под руководством заведующего кафедрой детских хирургических болезней Шапкиным В. В. на основании гос впо специальность... |
| Я, таблица, позволяющая структурировать учебное занятие по выбранным преподавателем параметрам. Такими параметрами могут быть этапы... | | В настоящее время вопросы безопасности приобрели особую актуальность, так как эта проблема касается всех людей |