Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр


Скачать 63.53 Kb.
НазваниеНаправление на предварительный (периодический) медицинский осмотр
ТипДокументы

Приложение № 3

Разработана на основании приказа

Минздравсоцразвития России от 12.04.2011г.

№ 302н, приложение 3, п.8

Утверждена приказом УЗ Администрации

г.Новокузнецка и ТО Роспотребнадзора в

г. Новокузнецке и Новокузнецком районе

от 27.02..2012 № 87/1

______________________________________________________________________________________(наименование организации (предприятия), форма собственности, вид экономической деятельности по ОКВЭД

______________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес)

Код ОГРН предприятия









































НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр

От «_____»_______________201__г. № _______

Направляется в _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование медицинской организации, адрес регистрации

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Цех, участок____________________________________________________________

4. Профессия (должность) __________________________________________________

5. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы в соответствии с приложением 1 и виды работ в соответствии с приложением № 2 приказа № 302н:

код

наименование

код

наименование

код

наименование


































































(должность уполномоченного представителя, служебный телефон)

(подпись уполномоченного представителя)

(Ф.И.О.)


М.П.
_____________(_______________________) «____»____________201____г.

подпись освидетельствуемого (Ф.И.О.)

работника

Приложение № 3

Разработана на основании приказа

Минздравсоцразвития России от 12.04.2011г.

№ 302н, приложение 3, п.8

Утверждена приказом УЗ Администрации

г.Новокузнецка и ТО Роспотребнадзора в

г. Новокузнецке и Новокузнецком районе

от .2012 г. № 87/1

_____________________________________________________________________________________(наименование организации (предприятия), форма собственности, вид экономической деятельности по ОКВЭД

______________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес)

Код ОГРН предприятия















































НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр

От «_____»_______________201__г. № _______

Направляется в _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование медицинской организации, адрес регистрации

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Цех, участок____________________________________________________________

4. Профессия (должность) __________________________________________________

5. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы в соответствии с приложением 1 и виды работ в соответствии с приложением № 2 приказа № 302н:

код

наименование

код

наименование

код

наименование


































































(должность уполномоченного представителя, служебный телефон)

(подпись уполномоченного представителя)

(Ф.И.О.)


М.П.
_____________(_______________________) ____»_____________201____г. подпись освидетельствуемого (Ф.И.О.)

работника

Для прохождения предварительного осмотра лицо, поступающее на работу, представляет в медицинскую организацию следующие документы (приказ Минздравсоцразвития от 12.04.2011г. № 302н., Зарегистрирован в Минюсте РФ 21 октября 2011 г. N 22111

1. направление;

2. паспорт;

3. военный билет

4. паспорт здоровья работника (при наличии);

5. медицинскую карту амбулаторного больного

6.решение врачебной комиссии, проводившей обязательное психиатрическое освидетельствование

7. заключение нарколога

8. страховой полис ОМС

9. СНИЛС
Для прохождения периодического осмотра работник представляет в медицинскую организацию следующие документы (приказ Минздравсоцразвития от 12.04.2011г. № 302н., Зарегистрирован в Минюсте РФ 21 октября 2011 г. N 22111

1. направление;

2. паспорт (или другой документ установленного образца, удостоверяющий его личность);

3. паспорт здоровья работника (при наличии);

Для прохождения предварительного осмотра лицо, поступающее на работу, представляет в медицинскую организацию следующие документы (приказ Минздравсоцразвития от 12.04.2011г. № 302н., Зарегистрирован в Минюсте РФ 21 октября 2011 г. N 22111

1. направление;

2. паспорт;

3. военный билет

4. паспорт здоровья работника (при наличии);

5. медицинскую карту амбулаторного больного

6.решение врачебной комиссии, проводившей обязательное психиатрическое освидетельствование

7. заключение нарколога

8. страховой полис ОМС

9. СНИЛС
Для прохождения периодического осмотра работник представляет в медицинскую организацию следующие документы (приказ Минздравсоцразвития от 12.04.2011г. № 302н., Зарегистрирован в Минюсте РФ 21 октября 2011 г. N 22111

1. направление;

2. паспорт (или другой документ установленного образца, удостоверяющий его личность);

3. паспорт здоровья работника (при наличии);



Похожие:

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр iconПредварительный медицинский осмотр на специальность

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр iconРешение врачебной комиссии, проводившей обязательное психиатрическое...
Предварительные осмотры проводятся при поступлении на работу на основании направления на медицинский осмотр (далее – направление),...

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр iconМедицинское обслуживание
Углубленный медицинский осмотр учащихся 1 классов проводится по графику, утвержденному органами здравоохранения г-к Анапа

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр iconКонтрольная работа №1 по дисциплине «Документационное обеспечение и управление»
Медицинский осмотр работника в предусмотренном законом случаях стр

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр iconСанитарно-эпидемиологический консультационный центр им. Ф. Ф. Эрисмана
Прошу Вас выдать личную медицинскую книжку, провести гигиеническое обучение, медицинский осмотр

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр iconШаг Подписание Основного Договора купли-продажи При заключении Основного...
Шаг Осмотр Квартиры (первичный осмотр и осмотр на предмет устранения замечаний) происходит на Объекте в будние дни с 10. 00 до 17....

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр icon№239 – 21 июня 2012 года Затраты на медицинский осмотр сотрудников
Также существует практика, когда работодатель оплачивает медицинские осмотры работников, для которых обязательные медицинские осмотры...

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр iconОбразец телеграммы физическому лицу (виновнику)
Прошу Вас прибыть осмотр поврежденного автомобиля Ауди А6 номер X000XX98 который состоится по адресу Санкт-Петербург ул. Бабушкина...

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр iconОбразец телеграммы физическому лицу
Прошу Вас прибыть на осмотр аварийного автомобиля Марка авто Гос номер ХХХХХХХ который состоится адресу Город Улица. Дом число месяц...

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр iconПрием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск