Анкета клиента физического лица
в рамках деятельности по управлению паевыми инвестиционными фондами
дата начала отношений с клиентом
|
|
Номер лицевого счета в реестре (при наличии)
|
|
все поля Анкеты подлежат обязательному заполнению за исключением указанных случаев Часть 1
Фамилия
|
| имя
|
| отчество (если имеется)
|
| Дата рождения
|
| место рождения
|
| гражданство
|
| ИНН (если имеется)
|
| резидент России
| нерезидент России
| Документ, удостоверяющий личность
| Вид документа:
паспорт гражданина РФ документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина
иной документ (указать)
| Серия:
|
| номер:
|
| дата выдачи:
|
| Код подразделения (если имеется)
|
| Орган, выдавший документ
|
| данные миграционной карты (для иностранных граждан или лиц без гражданства):
| номер карты
|
| дата начала срока пребывания
|
| дата окончания срока пребывания
|
| данные документа, подтверждающего право инстранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:
| вид документа
|
| серия (если имеется)
|
| номер
|
| дата начала срока действия права пребывания (проживания)
|
| дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
| адрес места регистрации:
| индекс
|
| страна/область/район/населенный пункт/улица/номер дома/корпус/строение/квартира
|
|
| адрес фактического места жительства
| индекс
|
| страна/область/район/населенный пункт/улица/номер дома/корпус/строение/квартира
|
|
| Тел.
|
| факс:
|
| e-mail:
|
|
сведения о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя:
| РЕГ.НОМЕР (ОГРНИП)
|
| ДАТА ГОС. РЕГИСТРАЦИИ
|
| НАИМЕНОВАНИЕ И АДРЕС регистрирующего органа
|
| ИНН
|
| основные виды деятельности, в том числе производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги
|
| данные документа, подтверждающего факт внесения в ЕГРИП записи о государственной регистрации
|
| сведения о наличии лицензий (разрешения) на осуществление определенного вида деятельности:
| вид лицензии (документа)
|
| номер
|
| когда выдана
|
| кем выдана
|
| перечень видов лицензируемой деятельности
|
| срок действия лицензии
|
| деятельность, подлежащая лицензированию или требующая специального разрешения, не осуществляется
| заполняется только для индивидуальных предпринимателей
СОБСТВЕННОСТЬ:
| ЕДИНОЛИЧНАЯ ОБЩАЯ СОВМЕСТНАЯ ОБЩАЯ ДОЛЕВАЯ ДОЛЯ В ПРАВЕ ОБЩЕЙ ДОЛЕВОЙ СОБСТВЕННОСТИ
|
способ получения уведомлений о совершении операций и иных документов
| Лично у регистратора заказное письмо У Управляющей компании
|
способ получения регистратором документов, являющихся основанием для совершения операций
| РАЗРЕШАЮ ПОЛУЧАТЬ ДОКУМЕНТЫ ПО ПОЧТЕ
НЕ РАЗРЕШАЮ ПРИНИМАТЬ ДОКУМЕНТЫ ПО ПОЧТЕ (ТОЛЬКО ЛИЧНО ИЛИ ЛИЧНО УПОЛНОМОЧЕННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ)
|
подпись зарегистрированного лица, заполнившего анкету
подпись лица (образец подписи)
| инициалы, фамилия физического лица
| дата заполнения / дата обновления
|
|
|
|
|
| анкету принял, подпись проверил:
ДОЛЖНОСТЬ СОТРУДНИКА
| подпись сотрудника
| фамилия, имя, отчество сотрудника
| дата получения анкеты
|
|
|
|
| М.П.
Банковские реквизиты
|
Наименование банка:
ИНН Банка
Город (для ПАО «Сбербанк» - номер филиала) Страна банка
Кор. Счет банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Расч. счет клиента
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Л/счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Бик банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| сведения о попечителе/опекуне/
родителе/усыновителе
| вид документа
| паспорт гражданина РФ
документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина
иной документ (указать)
| реквизиты документа
| серия
|
| НОМЕР
|
| дата выдачи:
|
| Код подразделения (если имеется)
|
| Орган, выдавший документ
|
| реквизиты документа о назначении попечителя/опекуна
|
| ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ ПОПЕЧИТЕЛЯ/ОПЕКУНА
| ИНИЦИАЛЫ, ФАМИЛИЯ
| дата заполнения / дата обновления
|
|
|
|
|
| сведения о выгодоприобретателе:
| при проведении операций клиент действует только к своей выгоде
| при проведении операций клиент действует к выгоде третьего лица
| сведения об основаниях действий к выгоде третьего лица (наименование документа, дата, номер)
|
| сведения о ПРЕДСТАВИтеле:
| при проведении операций от имени клиента действует его представитель
| дата и номер документа, подтверждающего наличие соответствующих полномочий
|
| сведения о бенефициарных владельцах
| бенефициарный владелец отсутствует
бенефициарный владелец присутствует: указать ФИО (полностью) физических лиц, которые в конечном счете прямо или косвенно владеют (имеют преобладающее участие более 25 % в капитале) клиента, либо имеют возможность контролировать его действия
| 1.
| 2.
| 3.
| 4.
|
согласен на внесение исправительных записей по лицевому счету в случаях, предусмотренных ст. 8.5 Федерального закона от 22.04.1996 № 39-ФЗ «О рынке ценных бумаг»
| Да нет
| клиент является иностранным публичным должностным лицом
клиент является супругом, родственником иностранного публичного должностного лица
клиент выступает от имени должностного лица публичной международной организации
| Занимаемая должность *
|
| источник дохода*
|
| Указать степень родства*
| клиент является российским должностным лицом
клиент является супругом, родственником российского должностоного лица
клиент выступает от имени должностного лица публичной международной организации
| Занимаемая должность **
|
| источник дохода**
|
| Указать степень родства**
|
| Сведения, указанные в настоящей анкете, удостоверяю. Обязуюсь обновлять сведения, указанные в анкете не реже 1 раза в год, путем предоставления новой анкеты. В случае непредоставления новой анкеты в течение года, прошу сведения считать обновленными. В случае совершения операций к выгоде третьих лиц, не указанных в данной Анкете, обязуюсь в письменной форме предоставить организации сведения о выгодоприобретателях, а также подлинники или надлежащим образом заверенные копии документов, содержащие такие сведения. Подтверждаю, что ПОДПИСАНИЕ НАСТОЯЩЕГО ДОКУМЕНТА ОЗНАЧАЕТ МОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ АО «УК УРАЛСИБ», адрес: 123317, г. Москва, Пресненская набережная, д.10 (далее – УПРАВЛЯЮЩАЯ компания) МОИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, в том числе автоматизированную, согласие на использование и распространение, включая передачу специализированному депозитарию, регистратору, аудитору и иным третьим лицам на условиях конфиденциальности персональных данных, указанных в данном документе и любая другая информация, которая будет передана мною в управляющую компанию лично или иным способом, с целью проведения операций в рамках деятельности субъектов паевого инвестиционного фонда, исполнения управляющей компанией функций налогового агента и в целях продвижения ее услуг. согласие действует в течение срока существования моих лицевых счетов в системе ведения реестра. настоящее согласие может быть отозвано путем подачи уведомления в простой письменной форме об отзыве согласия в управляющую компанию. отзыв согласия не лишает управляющую компанию права на обработку персональных данных в целях, установленных законодательством российской федерации. подпись зарегистрированного лица, заполнившего анкету (образец подписи)
| инициалы, фамилия физического лица
| дата заполнения / дата обновления
|
|
|
|
|
| анкету принял, подпись проверил: ДОЛЖНОСТЬ СОТРУДНИКА
| подпись сотрудника
| фамилия, имя, отчество сотрудника
| дата получения анкеты
|
|
|
|
| М.П.
|