ОБРАЗЕЦ
А Н К Е Т А (заполняется собственноручно)
-
Фамилия Иванова
Имя Нина Отчество Петровна
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
| 1) Фамилию, имя и отчество не изменяла;
2) Фамилию Петрова изменила на Соколову 1980 году в связи с регистрацией брака. Фамилию Соколова изменила на Петрову в 1982 году в связи с расторжением брака. Фамилию Петрова изменила на Иванову в 1982 году в связи с регистрацией брака. Имя и отчество не изменяла.
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
| 31 декабря 1960 года в селе Малиновка Ключевского района Воронежской области
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда, и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)
| 1) Гражданин Российской Федерации;
2) В 1997 году гражданство Республики Казахстан сменила на Российское гражданство, в связи с переездом на жительство в Россию
3) Иного гражданства не имею
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому
| 1) Высшее: в 1981 году закончила Челябинский политехнический институт, диплом серии АВ № 109486, приборостроение, инженер
2) Высшее: в 2001 году закончила Челябинский государственный университет, диплом серии ВН № 106829, юриспруденция, юрист
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов), год окончания)
| 1) Послевузовского образования не имею;
2) Окончила аспирантуру в 2004 году в Челябинском государственном университете
1) Ученой степени, ученого звания не имею;
2) Имею ученую степень кандидата юридических наук, ученое звание доцент
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
| 1) Владею английским языком: читаю и могу объясняться. Языками народов Российской Федерации не владею;
2) Иностранными языками не владею. Свободно владею казахским языком
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
| 1) Имею классный чин государственного служащего федеральной государственной службы: «Советник налоговой службы Российской Федерации» III ранга, присвоенный приказом Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 01.09.2002 № БГ-3-15/89;
2) Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею
| 9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
| Судима не была | 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
| 1) Допуска к государственной тайне не имею;
2) Имела допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в научно-исследовательском институте приборостроения формы __________ с 01.09. 1982 года
| 11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предприниматель-
скую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались
в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
| Должность с указанием организации
| Адрес организации (в т.ч. за границей)
| поступления
| ухода
| 09.1981
| 07.1992
| Инженер научно-исследовательского комплекса
| Челябинская бласть,
|
|
| научно-исследовательского института
| г. Энск, ул. Ленина, 1
|
|
| приборостроения
|
| 07.1992
| 05.1997
| Инженер-конструктор станкостроительного
| Казахская ССР,
|
|
| завода г. Алма-Ата Казахской ССР
| г. Алма-Ата
| 05.1997
| 01.1998
| Временно не работал (а)
|
| 01.1998
| 09.1999
| Государственный налоговый инспектор
| Челябинская бласть,
|
|
| Государственная налоговая инспекция по _______
| _____________район
|
|
| району Челябинской области
| ул. 1-го мая, 25
| 09.1999
| 11.1999
| Временно не работал (а)
|
| 11.1999
| 11.2004
| Старший государственный налоговый инспектор,
| Челябинская бласть,
|
|
| главный государственный налоговый инспектор
| _____________ айон,
|
|
| Инспекции Министерства Российской Федерации
| ул. 1-го мая, 25
|
|
| по налогам и сборам по ________ району
|
|
|
| Челябинской области
|
| 12.2004
| Н/время
| Начальник отдела Межрайонной инспекции
| Челябинская бласть,
|
|
| Федеральной налоговой службы № __ по
| _____________ айон,
|
|
| Челябинской области
| ул. 1-го мая, 25
|
|
|
|
| 12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия:
Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею;
Государственных наград не имею. В 2003 году награждена ведомственным знаком
отличия «Отличник Министерства Российской Федерации по налогам и сборам».
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе
бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их
прежние фамилию, имя, отчество.
Степень
родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год, число, месяц и место рождения
| Место работы (наименование и адрес организации), должность
| Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
| Отец
| Петров
| 10.10.1941
| Умер в 1999 году
| похоронен в
|
| Петр
| с. Малиновка
| с. Малиновка
| Ключевского
|
| Николаевич
| Ключевского района
| района
| Воронежской
|
|
| Воронежской области
| области
|
| Мать
| Петрова
| 01.01.1940
| Пенсионерка, ранее
| г. Воронеж,
|
| (Яковлева)
| с. Малиновка
| работала продавцом
| ул. Ленина,
|
| Нина Ивановна
| Ключевского района
| ИП «Бакалея»
| д.30, кв. 57
|
|
| Воронежской области
|
|
| Сестра
| Симонова
| 20.06.1968
| Учитель начальных
| г. Воронеж,
|
| (Петрова)
| с. Малиновка
| классов средней
| ул. Ленина,
|
| Анна
| Ключевского района
| школы № 1
| д.30, кв. 57
|
| Петровна
| Воронежской области
|
|
| Дочь
| Беккер
| 08.03.1981
| Воспитатель
| г. Челябинск,
|
| (Соколова)
| г. Алма-Ата
| детского сада № 43
| ул. Мира,
|
| Елена
| Казахской ССР
|
| д. 25, кв.65
|
| Ивановна
|
|
|
| Сын
| Иванов
| 21.08.1986
| Студент
| г. Челябинск,
|
| Николай
| с. _______________
| Челябинского
| ул. ____________
|
| Игоревич
| ____________ района
| государственного
| д. 15, общежитие
|
|
| Челябинской области
| университета
|
| Муж
| Иванов
| 03.04.1960
| Предприниматель в
| Челябинская обл.
|
| Игорь
| г. Челябинск
| сфере распределения
| _________ район
|
| Сергеевич
|
| товаров народного
| с. ______________
|
|
|
| потребления
| ул. _____________
|
|
|
|
| д. 1, кв. 16
| Бывший
| Соколов
| 01.01.1955
| Брак расторгнут в
| 1982 году.
| муж
| Иван
| г. Воронеж
| Сведений о бывшем
| муже не имею.
|
| Андреевич
|
| Связи с ним не
| поддерживаю.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Мама
| Иванова
| 25.09.1943
| пенсионер
| г. Ростов-на-Дону,
| мужа
| (Сидорова)
| г. Ростов-на-Дону
| Ранее работала
| Ул. ____________
|
| Владлена
|
| ОАО «Сбербанк
|
|
| Ивановна
|
| России», кассир
|
|
|
|
|
|
| Папа
| Иванов
| 12.01.1942
| пенсионер
|
| мужа
| Сергей
| г. Ростов-на-Дону
| Ранее работал
| г. Ростов-на-Дону
|
| Иванович
|
| ООО «УЮТ»,
| Ул. ____________
|
|
|
| слесарь
|
|
|
|
|
|
| Брат
| Иванов
| 05.05.1970
| Временно не
| Ростовская область
| мужа
| Вадим
| г. Ростов-на-Дону
| работает
| г. Новочеркасск
|
| Сергеевич
|
|
| Ул. ______________
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство Близких родственников, постоянно поживающих за границей не имею. Дочь Беккер Е.И. оформляет документы для выезда на постоянное место жительства в Германию.
_________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) В 1978 году по туристической путевке была в Италии. 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание Невоеннообязанный (ая) или военнообязанный, рядовой
_________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи), индекс, Челябинская область, ________________ район, с. _______________, ул. _______________, д. 1, кв. 16. Дата регистрации по указанному адресу «___» _________ 2001 Фактически проживаю по тому же адресу.
Домашний телефон 2-15-15, сотовый 3-55-55 18. Паспорт или документ, его заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации 7402 544206 ОВД __________________района Челябинской области (код подразделения 042-076) выдан 10.01.2004
_________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта не имею
_________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
023-562-456-01 21. ИНН (если имеется) 743025846552 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) Дополнительных сведений не имею 23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведении в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
«____» ___________ 20 ___ г. Подпись ________________
|