Анкет а заемщика

Скачать 58.93 Kb.

Название	Анкет а заемщика
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

А Н К Е Т А

заемщика

1. Наименование заемщика (для ИП – Ф.И.О. полностью) Иванов Василий Иванович

2. Наименование представителя заемщика (с указанием вида, даты и номера документа, подтверждающего наличие соответствующих полномочий) Сидоров Николай Петрович по нотариально - заверенной доверенности №213 068 от 12 января 2012 года, право подписания договора целевого займа в БОФПМСП

Организационно-правовая форма: индивидуальный предприниматель

Основной вид деятельности. Краткая история деятельности (дата регистрации, вид деятельности, планы на будущее и т.д.): Деятельность неспециализированного грузового транспорта с 12 апреля 2008 года. Планирую приобрести грузовое транспортное средство с целью расширения объемов оказываемых услуг.

Учредители (для юридических лиц)___________________________________________________________________

Система сбыта продукции заемщиком: продажа со склада; филиалы; представительства; дистрибьюторы; агенты; магазины (нужное подчеркнуть); иное: Предоставление услуг согласно заключенным договорам поставки продукции

Место расположения бизнеса (адрес) г. Белгород, ул. Костюкова, д. 73-а, кв. 12

Основные поставщики (указать наименование организации поставляющий товар, сырье, ГСМ и т.п.). Как происходит расчет с ними (предоплата (дн.\%), рассрочка (дн.\%), по факту): Автозаправочные станции; оптовые магазины, реализующие автозапчасти; станции технического обслуживания грузового автотранспорта.

Основные покупатели, реализуемого товара, оказываемых услуг, принцип расчета с ними (предоплата (дн.\%), рассрочка (дн.\%), по факту): Население, юридические лица, индивидуальные предприниматели.

Численность работающих и их среднемесячная заработная плата (до получения займа):

2 человека, среднемесячная заработная плата 8 000 рублей

Численность работающих и их среднемесячная заработная плата (после получения займа):

3 человека, среднемесячная заработная плата 8 000 рублей

Информация о доходах и расходах (в среднем за месяц):

№ п/п	Наименование	Сумма (тыс. рублей)
№ п/п	Наименование	до займа	после займа
1	Выручка от реализации	107,5	180,5
2	Расходы на закупку товаров	-	-
3	Трудозатраты	16,0	24,0
4	Аренда помещения	-	-
5	Коммунальные услуги (вода, телефон, э/энергия и т.д.)	-	-
6	Транспортные расходы (аренда а/м, ГСМ, зап. части, билеты и т.д.)	60,0	90,0
7	Реклама (продвижение товара)	-	-
8	Обслуживание ранее полученных кредитов и займов	1,5	1,5
9	Погашение займа БОФПМСП	-	38,0
10	Прочие расходы	-	-
11	Налоги	7,5	9,5
12	Итого расходы (сумма строк со 2 по 11)	85,0	163,0
13	Прибыль (стр.1 – стр.12)	22,5	19,25

13. Общая стоимость проекта: 1 200 000 рублей

14. Необходимая сумма займа 1 000 000 рублей процентная ставка 10%
с какого месяца будет выплачиваться сумма основного долга (ежемесячно/начиная с четвертого месяца периода займа) начиная с четвертого месяца периода займа

15. Срок займа до 3-х лет

16.Социальная значимость проекта (получение прибыли, достаточной для погашения заемных средств; создание новых рабочих мест; увеличение платежей в бюджет; занятие устойчивой доли рынка предлагаемых услуг и т.д.) получение прибыли, достаточной для погашения заемных средств; создание новых рабочих мест, увеличение платежей в бюджет.

17. Целевое использование займа (на что будут потрачены заемные средства, подробное описание): Приобретение грузового транспортного средства марки SHMITZ с целью увеличения объемов грузоперевозок на территории Белгородской, Воронежской, Липецкой и Курской областей.

18. Источник погашения задолженности: Выручка от оказываемых услуг

Предлагаемое обеспечение целевого займа (Поручительство физ. лиц: Ф.И.О., должность, место работы, «чистая» з/плата в месяц. Залог: описание закладываемого имущество, дата выпуска, оценочная стоимость,собственник): Поручительство: Иванова Анна Петровна – бухгалтер, банк «Русский Стандарт», среднемесячная заработная плата 23 800,0 рублей; Петров Иван Денисович – водитель, ООО «Альфа», среднемесячная заработная плата 15 230,0 рублей; Андреенко Анатолий Кузьмич – генеральный директор ЗАО «Россиянка», среднемесячная заработная плата 37 650,30 рублей.

Залог: транспортное средство марки «VOLVO», 2008 г.в., принадлежащее Иванову Василию Ивановичу, ликвидационная стоимость на 12.01.2012г. составляет 790 000 рублей.

Пользовались ли кредитом в банках? Есть ли кредит (на момент подачи документов) в банках или Фонде? Информацию указывать по кредитам/займам, привлекаемым как субъектом малого предпринимательства, так и физическим лицом. (Да/нет. Если «да», указать где брался, кредит, какая сумма, на какой период, остаток по кредиту, приложить справку о кредитной истории из банка):

Кредит в Белгородском ОСБ №8592/020 – остаток 15 000 рубле; кредит в
ОАО «Уралсиб» - погашен в 2006 году; займ в БОФПМСП – погашен в 2008 году.

21. Общие сведения о заемщике, представителе заемщика:

Фамилия, имя, отчество: Иванов Василий Иванович

Гражданство Российская Федерация

Стаж работы в данной области: 2 года Общий трудовой стаж: 12 лет

Реквизиты документа, удостоверяющего личность паспорт 14 08 579456 выдан 12.10.2006г. отделением №1 ПВО УВД города Белгорода

Место рождения: г. Белгород

Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, данные миграционной карты (в т.ч. дата начала срока пребывания (проживания) и дата окончания срока пребывания (проживания) _______________________________

Образование (с указанием квалификации): высшее (экономист)

Адрес постоянной прописки: г. Белгород, ул. Костюкова, д. 73-а, кв. 12

Адрес фактического проживания: г. Белгород, ул. Костюкова, д. 73-а, кв. 12

Семейное положение: холост Жилищные условия: собственная квартира

Телефоны: дом. 55-55-55 раб. нет моб. 8-900-123-48-95 Факс нет

ОГРН 310315632900011 Дата регистрации (перерегистрации) 12 января 2010 года

Место регистрации Межрайонная ИФНС России №3 по Белгородской области

ИНН/ОКПО 312608666403 / _______________ Код 3126

Подтверждаю достоверность представленных мной сведений и даю разрешение на их
проверку Белгородскому областному фонду поддержки малого и среднего предпринимательства.

«12» января 2012г. Иванов Иванов Василий Иванович

(дата) (подпись) (расшифровка)

Похожие:

	Письмо Памятку заемщика по потребительскому кредиту" (далее "Памятка заемщика"). В "Памятке заемщика" изложена наиболее существенная информация,...		Письмо Памятку заемщика по потребительскому кредиту" (далее "Памятка заемщика"). В "Памятке заемщика" изложена наиболее существенная информация,...
	Письмо Памятку заемщика по потребительскому кредиту" (далее "Памятка заемщика"). В "Памятке заемщика" изложена наиболее существенная информация,...		1. Теоретические аспекты оценки кредитоспособности заемщика Целью такого анализа является получение ключевых, информативных параметров, позволяющих оценить платежеспособность и кредитоспособность...
	Примерный перечень документов Заемщика/Поручителя Оригинал и копия Паспорта Заемщика/Поручителя (страниц с фотографией, пропиской, сем положением)		Анкета заемщика Приложение №5 Документы, подтверждающие правоспособность заемщика, поручителя, залогодателя, гаранта (Приложение №6)
	Анкета заемщика Приложение №5 Документы, подтверждающие правоспособность заемщика, поручителя, залогодателя, гаранта (Приложение №6)		Методика оценки кредито- и платежеспособности заемщика ОАО «аижк» (версия 0) Приложение №2 Коды доходов, учитываемых при оценке платежеспособности заемщика 39
	Методика оценки кредито- и платежеспособности заемщика ОАО «аижк» (версия 0) Приложение №2 Коды доходов, учитываемых при оценке платежеспособности заемщика 39		Решение уполномоченного органа Заемщика (Залогодателя, Поручителя)... ...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru