I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом,
достигшим возраста 80 лет Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающий(ая) ___________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес)
Дата рождения "__" ________ ____ г.
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
серия ____________, номер __________, кем и когда выдан ___________________
___________________________________________________________________________
в период с "__" __________________ ____ г. по "__" ________________ ____ г.
осуществлял(а) уход за гражданином _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающим (проживавшим) _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, адрес)
который в период осуществления ухода являлся
___________________________________________________________________________
(инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, лицом,
достигшим возраста 80 лет (указать нужное)).
Прошу установить указанный период ухода в целях зачета в страховой
стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона "О
страховых пенсиях". "__" _______________________ 20__ г.
(дата подачи заявления)
____________________________________
(подпись лица, осуществлявшего уход) Приложение N 4
к Правилам подсчета
и подтверждения страхового
стажа для установления
страховых пенсий Штамп (на бланке)
воинской части (учреждения,
предприятия и иной организации),
военного комиссариата
от ___________ N ______________ СПРАВКА ___________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
военнослужащего (военнослужащей))
проходил (проходила) военную службу по контракту (действительную
(сверхсрочную) военную службу)
с "__" ________________ _____ г. по "__" ________________ _____ г.
Вместе с ним (с ней) проживала (проживал) супруга (супруг) ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
с "__" ________________ _____ г. по "__" ________________ _____ г. Основание выдачи справки _________________________________________________.
Справка выдана для целей пенсионного обеспечения. _______________________ ________________ ____________________________
(командир (начальник)) (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. Приложение N 5
к Правилам подсчета
и подтверждения страхового
стажа для установления
страховых пенсий Штамп (на бланке)
государственного органа,
организации
от _________ N ________ СПРАВКА ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника)
был направлен(а) в ________________________________________________________
(наименование загранучреждения, международной
организации за рубежом)
Вместе с ним (с ней) проживала (проживал) супруга (супруг) ____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
с "__" _______________ ____ г. по "__" _______________ ____ г. Основание выдачи справки _________________________________________________.
Справка выдана для целей пенсионного обеспечения. __________________________________ ___________ ___________________________
(должность уполномоченного лица) (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. Приложение N 6
к Правилам подсчета
и подтверждения страхового
стажа для установления
страховых пенсий Штамп (на бланке)
уполномоченного органа федерального
органа исполнительной власти,
осуществляющего пенсионное
обеспечение лиц, проходивших
военную и приравненную к ней службу,
и членов их семей
от ____________ N _________________ СПРАВКА ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
является (являлся) получателем пенсии (подчеркнуть нужное)
__________________________________________________________________________,
(за выслугу лет, по инвалидности - указать нужное)
назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации
"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах
внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю
за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной системы, и их семей",
с ________________ по _______________; с ______________ по _______________.
Периоды службы, предшествовавшие назначению пенсии по инвалидности:
с ________________ по _______________; с ______________ по _______________.
Периоды службы, работы и (или) иной деятельности, учтенные при
определении размера пенсии за выслугу лет в соответствии с указанным
Законом:
с ________________ по _______________; с ______________ по _______________.
Основание выдачи справки _________________________________________________.
Справка выдана в целях пенсионного обеспечения. _________________________________ ________________ ________________________
(должность уполномоченного лица) (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. |